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G6PD缺乏患者服用茵栀黄后死亡的听证陈述意见
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尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受徐某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与某某总医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告某某总医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

某某总医院未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、治疗方案、治疗措施、急救措施延误的多项严重过错;医方没有及早明确诊断,存在误诊、误治、错误判断、用药严重错误直接导致患者病情急剧恶化,出现危急病情忽视、疏忽大意,对于病情的发展、迁徙没有预见,未第一时间采取急救措施,没有及时收住院予以对症、对因治疗,且推诿患者,必要、正确的治疗方案、治疗措施均为采取,对于用茵栀黄药物有严重禁忌症的G6PD  缺乏的患儿持续用药的严重错误直接导致患者产生胆红素脑病、高胆红素血病。

正是医院的上述种种过错行为导致了患者的最终不幸死亡,医院的种种过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并且正确使用药物或者不适用茵栀黄药物,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患儿将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患儿死亡结果的发生。

具体理由分析如下:

一、医方未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、治疗方案、治疗措施、急救措施延误的多项严重过错;医方没有及早明确诊断,存在误诊、误治、错误判断、用药严重错误直接导致患者病情急剧恶化,出现危急病情忽视、疏忽大意,对于病情的发展、迁徙没有预见,未第一时间采取急救措施,没有及时收住院予以对症、对因治疗,且推诿患者,必要、正确的治疗方案、治疗措施均为采取,对于用茵栀黄药物有严重禁忌症的G6PD 缺乏的患儿持续用药的严重错误直接导致患者产生胆红素脑病、高胆红素血病。

1)就医经过:

 2014年12月31日15:02,徐某某出生在北京某某总医院,男,活婴,2850g,早产一个月。2015年1月1日,医院给孩子检测黄疸没有出现黄疸。次日,医院检测黄疸值是6/8mg/dl,认为是生理性黄疸,让患儿父母不用担心。1月2日,某某总医院对患儿进行了卡介苗接种,接种人,秦某,期间签了一份卡介苗接种知情通知书,查房医生说是生理性黄疸,可以接种,患儿父母就放心签了,其中有一项有“是否有病理性黄疸”,并打了否。2015年1月3日,医生给孩子测黄疸,黄疸值是9/11mg/dl。2015年1月3日下午从某某总医院出院回家。

2015年3日至5日,孩子以母乳和奶粉混合喂养,孩子大便大概一天

2015年1月5日上午9时按某某总医院要求赴医院测新生儿黄疸,皮测胆红素显示13.7/14.1mg/dl,某某总医院李医生检查后开了口服茵栀黄、妈咪爱,5日开始患儿出现皮肤发黄,医生解释为生理性黄疸,嘱咐多吃多喝,多晒太阳,让患儿父母不要担心,3至4天后复查,患儿父母给患儿办理了某某医院就诊卡,卡号:700943646。

5日中午回家后,遵医嘱给患儿喂茵栀黄和妈咪爱。5日至7日期间都是奶粉和母乳混合喂养,患儿吃完就睡,饿了就哭,吸奶有力,生理体征正常。

 2015年1月8日凌晨5点,患儿出现哭闹,对他进行喂奶,6点孩子呻吟,发现有吐奶情况,马上打车前往某某总医院,挂了急诊以后,医生对孩子进行了皮测胆红素测定,显示27mg/dl,医生表示某某总医院不能对其进行治疗,让患儿父母找有医治能力的医院,某某总医院没有提供任何急救措施(包括120急救车运送)等。患儿父母马上打车去北医三院,路遇堵车,等医生对其进行皮测胆红素时,显示数值37mg/dl,北医三院医生说孩子已经十分危急,安排进入新生儿重症监护病房。11时05分,北医三院开出病危通知,初步诊断:新生儿高胆红素血症(重度);急性胆红素脑病。病情,随时有生命危险。

1月8日下午北医三院对孩子进行换血治疗。通过换血和光疗对孩子进行治疗,北医三院医生患儿父母换血很成功,但是还是没有脱离生命危险。1月8日晚11时,北医三院医生电话通知患儿出现肺出血,但是血已经止住了,用呼吸机压着。2015年1月9日,北医三院医生嘱咐将孩子的血样送去协和医院、北京红十字血液中心检测,结果显示,G6PD(葡萄糖-6-磷酸脱氢酶)数值0.9,正常值参考范围1.1-1.65。HbA(血红蛋白A)、HbA2(血红蛋白A2)、HbF(血红蛋白F)在正常值以内。

1月9日至10日,患儿出现肾功能衰竭,心律失常;室性心动过速,新生儿硬肿症,新生儿高胆红素血症,II型呼吸衰竭,高钾血症,低钙血症,低钠血症,高血糖,代谢性酸中毒等多种症状。2015年1月10日,北医三院医生多次抢救后,患儿还是停止了心跳,医院宣告孩子死亡。

2)某某总医院存在明显的漏诊、误诊的严重错误。

2015年1月5日上午9时按某某总医院要求赴医院检测新生儿黄疸,皮测胆红素显示13.7/14.1mg/dl,医生凭经验判定是生理性黄疸,没有进行进一步对黄疸进行分析,患者父母都是南方人,而南方人G6PD缺乏比较常见,这也是引发新生儿黄疸的原因,而某某总医院的医生并未做过多检查和询问,直接经验判定是生理性黄疸,存在误诊、误治的严重错误,也错过最佳救治时期。1月8日胆红素测定达到27mg/dl,被告依然没有明确诊断,在如此危急的情形,没有做任何处理。

据被告庭审中提供的实用新生儿学G6PD缺乏章节中(P612):【流行病学】第4行:“在我国此病分布规律是:1“南高北低”的态势,主要见于长江流域以南各省,以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省的发病率较高,……”患儿父母分别为上海人、海南人均为该病高发人群,被告应当也是可以考虑该黄疸原因既有可能是G6PD缺乏引起的。是没有难度也不是少有的疑难杂症,更何况作为三级医院的医生也是有能力做出明确的判断,是应当具有的医疗水平和医疗技术能力。且该段最后一句说明:从20世纪70年代开始有的地区已将此病定为新生儿常规筛查的疾病之一。这也进一步说明,该病的发生是高概率和常见的。该章节记载甚至广西都高发到9.2%。作为三级医院儿科的医生,是完全也应当首先考虑是否为G6PD缺乏引起的黄疸,并且做出明确诊断、或者鉴别诊断。北医三院的医生能够首先考虑进行这方面的检查,也说明同为三级医院的被告医生也可以并是应当进行到这方面的注意义务,说明这是三级医生应当具备的专业能力和素养。而遗憾的是对于引起新生儿黄疸G6PD缺乏的高危人群,被告竟然能够忽视,犯了既低级又严重的错误。被告存在误诊和漏诊的错误。

据被告提供的该文献【诊断】章节:“1、有可疑或阳性家族史, 亲代或同胞中有G6PD缺乏者,高发地区或者祖籍在高发地区新生儿黄疸均应高度怀疑本病。该诊断规范明确的说明,祖籍在高发地区的新生儿出现黄疸时均应高度怀疑本病,在入院记录首页出生地中,已经明明确确记载了患儿母亲的出生地为海南。住院病案首页中也记载其籍贯为:海南。被告没有继续追问孩子达到父亲为什么地区的人,遗漏了相当重要的细节,当患儿出现黄疸时,医方想当然地认为为生理性黄疸,而恰恰忽视了,足以致命的错误是,患儿的父母亲均为来着G6PD缺乏者高发区。医生既没有详细全面询问家族情况,也没有G6PD缺乏这一常见病诊断的理念,基本知识不扎实,当患儿出现黄疸时,一味考虑为新生儿黄疸,诊断片面狭隘。作为对于儿科常见病的诊断,出现明显的错误,出现误诊,实属不该。过错明显而严重。

3)医方对患儿使用了不应当使用的药物茵栀黄颗粒,患儿对该药有使用禁忌症,该药使用后产生了严重的不良反应,导致患儿用药后出现溶血性反应,继而产生高胆红素血症、胆红素脑病,直接导致了患儿的死亡。

2015年1月5日某某总医院给徐某某开了茵栀黄颗粒,从其说明书上可以得知其成分致敏性未经考证,现实案例中很多幼儿在服用过后会出现不同症状的过敏反应,而茵栀黄中药注射剂更是发生过致死案例,已经被卫生部禁用。更可怕的是,茵栀黄口服液中有金银花提取物,目前已经明确证实金银花可以诱发G6PD缺乏症(蚕豆病)者发病。某某总医院医生在没有判断出徐某某是否是病理性黄疸和G6PD缺乏者的情况下,没有排除和明确诊断情况下,盲目开了茵栀黄颗粒这种含有金银花成分的药物,导致患儿在服药后发生溶血,且发病过程迅猛,直接导致患儿因抢救无效最终死亡。

茵栀黄颗粒中含有金银花成分,中国权威的学术网站中国知网上找到了发表在《中国现代中药》2012年第14卷第4期的文章《金银花化学成分的研究进展》(附件二),文中中提到金银花的化学成分中有黄酮类化合物及槲皮素等;而《中国医院药学杂志》2011年第31卷第16期文章《黄酮类化合物对葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者红细胞的体外氧化作用》(附件三)中说明了黄酮类物质对G6PD缺乏者红细胞具有氧化作用,从而产生氧化性损伤,特别提到了对G6PD缺乏的新生儿,应避免使用含有黄酮类化合物(尤其是檞皮素)的中草药和中药制剂;以及《中国当代医生》2015年1月第53卷第2期《高浓度槲皮素对G6PD缺乏者体外红细胞的影响》(附件四)中提到槲皮素对G6PD缺乏者红细胞具有明显的氧化作用,也特别提到G6PD缺乏的新生儿要避免使用。

在被告提供的《实用新生儿学》G6PD缺乏章节中【发病机制】也明确记载:G6PD缺乏者新生儿期发病的常见诱因有:一些药物的应用,尤其是氧化剂类药。金银花的化学成分中有黄酮类化合物及槲皮素等都是较强的氧化剂。因此不恰当的使用金银花,也是引发本例G6PD缺乏者患儿发病的重要因素。该患儿是不能使用金银花的,存在使用禁忌,使用后产生了危险的不良反应,导致患者产生死亡的严重后果。

4)被告在庭审阶段提供了“茵栀黄口服液佐证治新生儿黄疸150例疗效观察”来印证他们用药的正确性,即使根据此份文献,也恰恰证明了茵栀黄可以治疗新生儿黄疸,但是对于G6PD缺乏的患者,是不能应用的。新生儿黄疸和G6PD缺乏,病因、病理、发病机制、治疗方案、治疗措施都是不同的。不能张冠李戴。即使临床表现都可能黄疸,但是黄疸的性质是截然不同的。

     该文章,第一句就对新生儿黄疸做出了定义:新生儿黄疸是指分娩28d内所出现的黄疸,是新生儿期的常见症状,尤其多见于早产儿。而G6PD缺乏,被告提供了该病的资料文献,对于某些能够还原事实的资料,对其不利的文献进行了隐瞒,譬如该病的定义:G6PD缺乏俗称蚕豆病,是遗传性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G6PD)缺乏症是最常见的一种遗传性酶缺乏病,俗称蚕豆病。如百度百科中G6PD缺乏症的描述:(见附件一)禁止食用的食品:珍珠末,金银花,川莲,牛黄,腊梅花,熊胆,保婴丹,切记禁食蚕豆或蚕豆生加工品,避免在蚕豆开花、结果或收获季节去蚕豆地。这是医生常识性的东西,而作为三级医院的儿科专科医生竟然能够忽视,错误不可谓不严重。

被告提供的该文献,通篇没有提到茵栀黄能否应用G6PD缺乏症的患者,对于G6PD只字未提,该文献即使有权威性,也没有反映出支持被告茵栀黄可以治疗G6PD缺乏症的患者。150例新生儿黄疸中,竟然没有一例明确是G6PD缺乏症引起的黄疸。哪怕有一例患者应用茵栀黄的G6PD患者好转的也行。看了无数遍,竟然没有。

5)、在对患儿存在救治不力,对于病情的发展、迁徙没有预见,没有引起足够的重视,没有即使收住入院进行对因、对症治疗,且推诿患者中,出现危急病情是,必要的治疗方案、应对措施均没有采取。

当患者出现黄疸时,医院没有引起足够的重视,只是认为是生理学黄疸,且应用禁忌药物,导致黄疸持续加重,胆红素急剧升高,医院仍予以忽视。从黄疸出现,没有及时收住院,予以明确诊断后处理。

2015年1月8日,患儿飞父母在某某总医院挂了急诊以后,医生对孩子进行了皮测胆红素测定,显示27mg/dl,医生表示某某总医院不能对其进行治疗,让患儿父母找有医治能力的医院,徐某某在某某总医院没有经过任何急救措施(包括120急救车运送),某某总医院也没有主动帮患儿联系有救治能力的医院进行及时救治,直接导致在转院途中浪费了宝贵的救命时间,等到了北医三院进行急诊挂号后,医生对其进行皮测胆红素时,显示数值37mg/dl,期间胆红素浓度已经增加了37%,大大加重了病情,如果某某总医院能有帮患儿及时联系北医三院或者其他医院,也许患儿还有一线生机。

 

二、医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。医方的过错不谓不严重,不谓不明显。

如果患儿能够得到全面、及时、正确的诊疗和合理的用药和正常的监护,患儿就不会死亡,悲剧就不会发生,患儿的生命也会延续。

如果患者能够及早明确诊断,避免应用茵栀黄,哪怕不做任何治疗,患儿也将不会有生命危险。正是应用了茵栀黄,导致患儿产生急性溶血,从而导致胆红素脑病,继而产生死亡的严重后果。G6PD缺乏症在无诱因不发病时,与正常人一样,无需特殊处理。防治的关键在于预防,严格遵照以下健康处方,输血是本病急性发作时最有效的疗法,其次是纠正酸中毒、处理肾衰。轻中度溶血患者一般用补液治疗。被告在整个疾病的进程中,所有的处理措施均错误,而且由于用药的错误还直接导致患者的发病。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现治疗的重大失误及用药的严重错误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

患儿的离去,其母受到打击之后得了急性乳腺炎,患儿的父母心情也极度抑郁,在身体和精神上都备受打击和煎熬,悲伤难以自持。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                                    

二O一五年十二月一日

 


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