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胃癌术后出血死亡案例鉴定听证环节代理意见
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               关于赵某某就诊于中国医学科学院某某医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

  代  理   意   见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受郭某某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与中国医学科学院某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

中国医学科学院某某医院(以下简称某某医院)未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、手段不合理、未履行相应告知义务的多项严重过错。

患者的死亡原因是由于医方未尽到全面医疗义务,误诊、误治、延误治疗、治疗方案不当、治疗措施、急救手段不合理等多项严重过错导致。患者因胃癌早期入住被告处,如果进行胃全切,手术难度不大,手术操作也不复杂,如果医方操作得当,患者将会痊愈出院,会同正常人一样生活,不会遗留任何后遗症及并发症。患者术后不久即出现上消化道出血,是医生操作粗暴、没有严格按照操作规程进行操作所致,术中肠钳、胃钳使用不当、操作粗暴引起粘膜损伤;且在医生器械处理的消化道层面上也可能发生了出血;也与胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当所致;医院没有及早发现,存在误诊的错误,待持续出血堵塞肠道才发现但至始至终没有找到正确的出血点,误诊时间过长;没有准确识别出血部位、性质;误诊的同时没有发现出血点,存在误治;在经内镜治疗出血仍然不止的情况下,没有在抗休克的同时,及时进行开腹手术,没有及时、准确、妥当的采取止血措施和合理的手术方式。外科手术是治疗胃切除术后上消化道出血的最佳措施,某某医院没有正确的第一时间诊断也没有进行准确的病灶定位;手术的基本技巧和水平不高,手术基本功不扎实;不仅仅手术方法技巧欠缺,且术后没有给予充分的制酸、抗炎、辩护胃粘膜,以及有效的对症治疗等措施;

且患者术后多次肠道血块堵塞 ,医方没有查出原因,而是多次的采取对术后患者身体损害较大的胃镜、介入手术等检查、治疗手段,效果不好,正是这一系列的严重过错直接导致了患者的死亡,其次,救护不利,没有责任心。被告对患者在住院期间出现的各种症状和反应没有及时检查、处理,一径推诿,摆脱责任,延误病情和抢救最佳时间,医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。最后,医方在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;对患者的症状采取头痛医头、脚痛医脚僵化的对症的方式治疗;抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,导致患者的死亡。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 

具体理由分析如下:

一、中国医学科学院某某医院未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、手段不合理、未履行相应告知义务的多项严重过错。

患者赵某某,男,殁年63岁,2015年3月31 日因“上腹不适3月,确诊胃癌1月”而以“胃癌(cT2N0M0)”收治被告处。患者曾在北医三院诊断为胃癌早期。于2015年4月2日在全麻下行开腹全胃切除术,手术前各项检查正常。4月10日持续至4月13日,患者持续发热。化验单显示,从4月3日到4月14日,血色素从131降到100。

4月15日增强CT检查异物堵塞肠段。4月16至4月19日,患者出现多次腹泻,服用思密达、易蒙停效果仍不佳,排便颜色初期为褐色后一直为墨绿色。4月20日患者腹疼剧烈并口吐少量鲜血,CT检查依然有肠堵塞,医方采取10次胃镜插拔检查,并通过胃管注射大量生理盐水,意图通过腹压把残留血块排出,当晚零点患者排鲜血三次。4月24日凌晨,患者腹疼同时胃管流血,医院实施了介入栓塞术,在没有找到出血点的情况下,医生凭经验进行了十二指肠动脉和另一条血管的栓塞。患者出现发热,医生又通过胃管往肠内打入700毫升生理盐水,胃管持续有鲜血流出。患者心率大于120次/分,血压90/70,血色素74,患者感觉腹胀;医方又做了二次介入。术后患者即多次口吐鲜血,患者排鲜血三次,量达到1000ml左右,后心率达170次/分,血色素64,持续输血,仍不见缓解。4月25日转到ICU时尚清醒,2个小时后已经处于昏迷状态,经治医生叙述患者曾经一口血吐了有1000多毫升。郭医生说如果医院宣布死亡,患者是不能离开北京的,患者家属无奈只好用呼吸机维持心跳,全身血液几乎近失的情况下,找救护车离开北京,找到河北境内,患者心脏停止跳动。

患者赵某某为胃癌早期收治被告处,患该病前,身体素质一向很好。对于该患者是可以选择手术治疗;又包括部分切除术,又可以实施全胃切除术;也可以实施内镜下治疗。

对早期胃癌,胃部分切除术属首选,如已有局部淋巴结转移,亦应同时加以清扫,仍有良好效果。对进展期患者,如未发现有远处转移,应尽可能手术切除,有些需作扩大根治手术。对已有远处转移者,一般不作胃切除,仅作姑息手术(如胃造瘘手、胃-空肠吻合术)以保证消化道通畅和改善营养。

内镜下治疗  对早期胃癌还有在内镜下用电灼、激光或微波作局部灼除,或作剥离活检切除者(癌灶处粘膜下注生理盐水使病灶与肌层隔开上浮,然后电灼)。

这几种治疗方法各有适应症和优缺点,且患者更适合实施胃部分切除术 。某某医院没有告知家属有以上治疗方法,并应当告知家属各种治疗方法的优劣性、疗效对比、适用情况,明显的侵犯了患者方的知情权,存在告知不足,客观上侵犯了患者方的治疗选择权。

患者于2015年4月2日(以下日期如没有特别注明,均为2015年。)实施全胃切除术,4月25日死亡。

该患者血红蛋白变化:4月3日131  4月5日06:27 111 4月7日06:40  117   4月9日09:12  118   4月10日13:55 118   4月14日7:30 100  4月15日01:14  103(第一次堵塞)  4月16日06:17 89   4月16日07:24 93   4月17日06:28 90   4月19日10:06 89    4月20日11:02  98(第二次堵塞)   4月20日22:36(10次胃镜后)84    4月21日03:23  78 (输血)    4月21日07:06 78    4月22日06:51 77     4月23日06:45 92     4月24日00:23 100(第三次疼痛出血)   4月24日06:29  88(第一次介入术后)     4月24日13:29  75    4月24日17:07  68(第二次介入术后)    4月25日00:18  64    4月25日  00:49  64    4月25日02:06    65     4月25日07:23 60

4月3日到4月13日,患者的血红蛋白从131持续下降到100,说明患者有持续性内出血。患者术后不久即出现上消化道出血,并逐渐积多,导致肠堵塞。该患者为胃癌术后慢性出血,临床表现为呕血、便血、黑便同时出现。患者腹腔内、消化道内同时出血。

该出血应为医生操作不当、疏忽、粗暴、没有严格按照操作规程进行操作所致,术中肠钳、胃钳使用不当、操作粗暴引起粘膜损伤;且在医生器械处理的消化道层面上也可能发生了出血;消化道出血主要是因为血管处理不当所致。手术后腹腔内出血的现象,主要是在手术操作时,没有做后预防,没有把握一个轻柔度,没有对受损的内脏器官及手术剥离面进行妥善的处理,结束手术前,没有对腹腔进行详细的自习检查,遗留出血的隐患。

术后持续的活动性出血,且量比较多,也应首先要考虑吻合口出血。常常因为手术医生在为胃癌缝合胃壁时,缝合的程度较浅,不严密,或是手术医生没能完全缝合血管,没有及时发现胃壁血管向内的黏膜出血,导致延迟性的出血。胃肠吻合器,为适应不同组织厚度,有3.8mm4.5mm两种技术指标的缝钉钉脚高度,被告没有选择合适指标的吻合器,也会出现止血不正常等情况。且患者在手术后出现较大量的鲜血,数天不见减少,且患者反复出现呕血,这都符合吻和性渗血的特征。

也与医方胃肠道创面止血不彻底、缝合方法不当所致;医院没有及早发现,或者刻意回避是手术不成功所导致的出血,存在误诊的错误,胃癌手术后,出血是最常见的并发症,护理观察尤为重要,护士可以发现问题并反映问题,能在问题刚冒出苗头的时候将问题扼杀在摇篮里面。护理存在失误、疏忽,没有及时注意引流液量多量少的情况,且患者引流管拔除后,即开始发烧,引流口不断有血水渗出,这些很明显的现象没有引起医护人员的重视。对引流液的量、颜色,观察欠缺,也没有真实、客观、详尽的进行记载。且对于血红蛋白的变化也没有做好采集整理的工作,患者已经持续血红蛋白降低,已经出现贫血的情况,某某医院竟然能忽视这些非常重要的指标。

待持续出血堵塞肠道才发现但至始至终没有找到正确的出血点,误诊时间过长;没有准确识别出血部位、性质;误诊的同时没有发现出血点,存在误治;在经内镜治疗出血仍然不止的情况下,没有在抗休克的同时,被告应当第一时间考虑手术部位的出血,及时进行开腹手术,医院没有及时、准确、妥当的采取止血措施和合理的手术方式。外科手术是治疗胃切除术后上消化道出血的最佳措施,某某医院没有正确的第一时间诊断也没有进行准确的病灶定位;在应当明确诊断,而没有明确诊断的前提下,医院的处理措施是错误的,没有对因、对症、针对性、特异性的治疗,治疗效果自然差强人意。治疗方向错误,自然会出现南辕北辙。

手术的基本技巧和水平不高,手术基本功不扎实;不仅仅手术方法技巧欠缺,且术后没有给予充分的制酸、抗炎、辩护胃粘膜,以及有效的对症治疗等措施;

且患者术后多次肠道血块堵塞 ,医方没有查出原因,而是多次的采取对术后患者身体损害较大的胃镜、介入手术等检查、治疗手段,效果不好,正是这一系列的严重过错直接导致了患者的死亡,其次,救护不利,没有责任心。被告对患者在住院期间出现的各种症状和反应没有及时检查、处理,一直推诿,摆脱责任,延误病情和抢救最佳时间。

 

二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。 

如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和针对性的治疗,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会延续。

胃癌术后的死亡率是非常低的,基本不会导致死亡,手术难度也不大,一般的二级医院都能够完全熟练的进行该类手术。在后期的治疗中,出现出血的并发症,某某医院如果能够稍加注意和客观的不带主观情绪的分析,完全可以采取正确的方法,对症下药,及早进行手术探查出血点,将会还原一个健康的人。医护人员在处理胃癌术后出血患者临床治疗的病历中,必备的临床经验和应有的职业操守会成为抢救患者的金牌法宝,两者有机结合才能发现问题,并重视解决问题,使患者尽快康复,而不是耽误抢救的时机,悲剧本来不该发生,它却令人痛心地发生了。

医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。最后,医方在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;对患者的症状采取头痛医头、脚痛医脚僵化的对症的方式治疗;抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,导致患者的死亡。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者小疾造成大患,本来不该发生的死亡结果却令人意外的的发生。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。              

O一六年三月六日

 


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