您的当前位置: 首页 >> 鉴定案例 >> 文章正文
壶腹周围癌误诊案例鉴定陈诉意见
阅读选项: 自动滚屏[左键停止]
作者:admin  来源:本网站  阅读:

  关于刘某某就诊于某某医科大学北京某某医院

医疗损害赔偿纠纷一案医疗过错司法鉴定环节的

  代   理   意   见

尊敬的各位司法鉴定专家

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受刘某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹律师作为代理人参加其与某某医科大学某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵中心对此案中被告医院诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患者作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

    患者的死亡原因是医方未尽全面医疗义务,存在误诊、误治,监护不当,治疗方案、治疗措施、急救措施延误、用药错误的多项严重过错。首先,医方管理混乱,导致胃镜活检后没有出具结果,胃镜室及病理室互相推诿,且十二指肠病变明显,未给患者做胃镜十二指肠活检,使患者错失发现早期癌症的时机;增强CT中明确显示十二指肠占位,但医方误诊,未明确及正确诊断;血淀粉酶一直居高不;腹腔有积液;手术病理及肿瘤标志物显示均超标,以上种种,医方均未考虑到相应部位有癌细胞存在的可能性,延误癌症发现和抢救的最佳时间,医院也没有做好风险预案与评估工作,壶腹部癌症一旦确诊,应行胰十二指肠切除术,这是目前最有效的治疗方法。由于治疗延误且一直没有实施正确手术,导致患者的病情持续进展恶化,患者由于种植转移转移扩散全腹腔,丧失了治疗价值。

   其次,术后处理及护理不当;没有第一时间明确诊断,对于原发病的诊断错误乃至手术时都没有明确诊断;处理方案继而也出现错误;如果医院能够及早采取针对性、正确性的治疗措施,并尽到全面诊疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,患者将预后很好,将会长期健康生存。正是医院的上述种种医疗过错行为直接导致了患者最终不幸死亡。最后,救护不利,没有责任心。被告对患者在住院期间出现的各种症状和反应没有及时检查、处理,一径推诿,摆脱责任,延误病情和抢救最佳时间,医院的种种过错行为同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

   如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,患者将会痊愈出院,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

 

    具体理由分析如下:

   一、北京某某医院未尽全面医疗义务,存在误诊、误治、监护不当、治疗方案、治疗措施、急救措施延误、用药错误的多项严重过错。

   诊疗经过:

    患者刘某某,殁年66岁,2015年5月25日因上腹部持续不适到某某医院消化内科就诊,医生开具胃镜检查,当日进行胃镜了检查,并取活检。5月28日胃镜报告诊断:食管下段隆起样病变;胃多发粘膜下隆起;十二指肠处肠腔狭窄,粘膜充血水肿,病变性质待定。取活检位置胃窦后壁,胃窦小弯。被告建议做上腹部增强CT及超声内镜进一步检查,5月29日晚上患者开始发烧,5月30日,在患者家附近的社区医院做腹部B超,诊断胆囊增大,胆囊壁毛糙,提示有胆囊炎。晚间发烧到38.7度,开始有寒战。买了头孢服用。5月31日,去被告消化内科门诊就医,消化内科医生看了社区医院的B超,让转到普外科。家属马上去普外科询问,希望住院检查,医生坚持要先做增强CT。6月2日,在某某医院做腹部CT平扫+增强。家属同时去胃镜室要活检报告,胃镜室说没有,让去病理科,去问病理科也说没有,互相扯皮,最后告诉我们没有做病理,所以也没有报告。6月4日,出增强CT报告,诊断:胆囊增大,胆总管扩张,肝内外胆管扩张,胆总管内高密度影,提示胆总管结石可能性大。报告拿到普外科,收治住院(就是这张术前做的唯一一次增强CT,拿到北大医院杨尹默主任那里,看出了十二指肠占位;某某医院的主治医生只看出了胆总管结石),当天住院。6月5日,做腹部MRCP,诊断:低位胆道梗阻,考虑结石可能性大,胆系扩张;肝周少量积液;肝脏左肾多发囊肿。当天晚间高烧至39度以上,寒战,有黄疸。化验血淀粉酶432,医生说是胆源性胰腺炎,开始用生长抑素,禁食水。6月6日,做胰腺CT平扫,诊断:肝内外胆管及胆总管扩张,胆总管末端高密度影,考虑胆总管结石;胆囊增大,胆囊壁增厚,考虑胆囊炎;少量腹腔积液。安排6月11日手术。术前家属一直对胃镜中看出的问题怀有疑虑,几次跟主治医生提出要求做超声内镜再次诊断胃和十二指肠发现的问题,医生均没有重视,拒绝了家属的请求,理由是现在胆结石是主要问题。

    6月11日,上午手术:胆囊切除+胆总管探查术,全麻,无输血,置T管和腹腔引流管。主刀医生某某到手术室外将取出的胆总管结石交给家属,同时说术中发现腹水有很多,而且肠部位有问题,觉得像有红肿粘连长肿物的样子,家属问是肠什么部位,医生没有明确说明。术后转入ICU。手术的病理检查报告:胆囊一个,9×3.7×1.7cm,表面较光滑,壁厚0.3cm,粘膜墨绿,细绒状,未见结石,诊断为急慢性胆囊炎,伴灶状上皮化生及轻度非典型性增生,间质较多嗜酸性粒细胞浸润;免疫组织化学染色:P53(+),CEA(部分+),CA19-9(+),CDX-2(少许+)。6月12日,从ICU转入普通病房,各种补液,消炎,使用生长抑素。6月23日,胰腺CT平扫,诊断:肝囊肿可能;腹主动脉周围可见多发高密度影。这个平扫结果出来后,家属问医生这是什么意思,医生说不用理会;但是这高密度影在进行术前胰腺CT平扫是没有的,现在出现了是有什么问题,家属充满疑虑。6月28日,肿瘤标志物检测:CEA6.9 (0-5),CA19-9>1200 (0-37),6月29日,查腹水生化,取样易凝固,检查不出白细胞,红细胞等值。医生告知家属以上数值是正常的。7月8日,查腹水B超,右髂窝最大夜深2cm。7月10日,肿瘤标志物检测:CA19-9>1200 (0-37)。如以往一样,医生告知家属以上数值是正常的。7月12日,腹泻一整夜,体重骤减,患者有点脱水。7月13日,出院,T管没拔,拔了腹引管(在腹引流量量还是很大的情况下)。

    患者出院后,一直流质饮食,但是大便不正常,基本没排便,腹胀逐渐加剧,胃和食管都感觉堵着,进食后开始呕吐;另外腹水变得严重,肚子胀起来,脚也开始浮肿。7月23日,上午去社区医院做了个腹部B超,显示胃内有大量残渣,诊断:肝实质弥漫性改变,肝囊肿,腹水大量(右髂窝较深7.7cm)。下午立即去某某医院找主治医生邵某某,安排7月27日做T管造影。

    7月27日,T管造影,报告上写着,检查所见:胆囊术后,肝内胆管扩张,胆总管僵直,胆总管远段可见充盈缺损区。诊断意见:胆囊切除术后改变,胆总管结石?请进一步检查。7月28日,主治医生邵某某约齐家属,说:T管造影显示,造影剂到胆管与十二指肠连接的壶腹部就卡住不再往下流,再结合手术前胃镜检查说的十二指肠肠腔狭窄,再加上住院期间检查的CA19-9>1200,以及患者出院后出现的腹胀,胃里东西下不去,呕吐这些现象,他认为有可能在壶腹部胆胰十二指肠连接位置,或者还有胆结石,或者长了肿瘤。同时建议因为某某医院技术不够,让转到其它医院继续治疗。这之后家属就开始四处打听医院和这方面的专家。

    7月31日,因患者持续呕吐吃不下任何东西,只好又回到某某医院住院补营养液。同时,家属约到北大第一医院的内镜中心做胆道镜和ERCP检查。8月4日,在北大医院内镜中心做胆道镜,从T管进入,胆总管远端呈外压性改变,管腔变窄;胆管末端管壁僵硬,隆起,开口闭塞;取活检;重置T管。当天同时预约做ERCP,结果ERCP镜下去以后发现胃内大量食物残渣,无法查看,医生让回某某医院洗胃。8月5日,在某某医院洗胃。8月6日,再次到北大医院内镜中心做ERCP,检查显示,十二指肠球充血,球出口粘膜隆起,环周,超细内镜也不能通过,取活检。做完ERCP,内镜中心冯主任就让家属带着患者之前做过的唯一一次增强CT的片子(也就是在某某医院手术前6月2日拍的),去外科病房找杨尹默主任,杨主任仔细的看了片子,指出了片子中十二指肠占位的部位,同意收治患者住院。当时病房没床,安排患者8月10住院。8月11日,胆道镜和ERCP的活检结果出来,发现了癌细胞。医生通知第二天手术,跟家属说明手术风险等情况。另外,杨主任让住院医生说明第二天一早做一次增强CT,确保术前情况明了。8月12日,一早到CT室做增强CT,片子出来后马上拿到杨主任那里,然后即刻叫家属到办公室,通知家属肿瘤已经在腹腔转移扩散(考虑种植转移),已无手术时机,丧失治疗的意义。8月19日,从北大医院出院。

   从北大医院出院后,家属还是不想放弃,抓紧时间辗转于各个中医医院,希望用中药治疗能延长患者的生命。经多处治疗没有效果。后不得已回到某某医院,于2015年11月20日在某某医院去世,死亡证明写死亡原因:“壶腹周围癌、恶病质、呼吸心跳骤停”。

   患者为壶腹周围癌。

   壶腹周围癌(VPC)是生长在乏特壶腹、十二指肠乳头、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠内侧壁癌的总称。其共同特点是:在癌肿较小时即可引起胆总管和主胰管的梗阻,因此患者黄疸出现早。发病年龄多在40~70岁,男性居多。主要表现为黄疸、上腹痛、发热、体重减轻、肝肿大、胆囊肿大等。

   作为壶腹周围癌的临床表现:

   1.黄疸

   壶腹周围癌黄疸出现较早,进行性加重,亦可呈波动性黄疸黄疸属阻塞性,皮肤黏膜黄染较明显,多伴有皮肤瘙痒。长期胆汁淤积可致胆汁性肝硬化,胆囊肿大。合并胆道感染者可有高热,寒战,甚至中毒性休克

  2.腹痛

  中上腹痛常为首发症状。早期部分病人可产生剑突下钝痛,腹痛可放射至背部,常于进食后、傍晚、夜间或脂餐后加重。

  3.间歇性寒战、发热

  常因肿瘤破溃、胆汁淤积和胆道感染引起。特点为短暂性高热伴畏寒、白细胞总数升高,甚至出现中毒性休克

   4.消化道症状

   由于肠道缺乏胆汁、胰液引起消化吸收功能紊乱,主要表现为食欲不振、饱胀、消化不良、乏力、腹泻或脂肪痢、灰白大便和体重下降等。晚期出现黑便,并继发性贫血。癌肿腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。

  5.肝、胆囊增大

  常可触及肿大的肝脏和胆囊,肝质地硬、光滑。少数病人由于长期黄疸而致胆汁性肝硬化、脾肿大等。

 

   检查

   1.粪便和尿液检查

   大多数患者粪便潜血试验持续阳性,多有轻度贫血,尿胆红素阳性而尿胆原阴性。

   2.血液检查

   血清胆红素增高多在256.5~342μmol/L,碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶增高,转氨酶轻至中度增高,癌胚抗原CA19-9和CA125均可升高。

   3.十二指肠引流液检查

   十二指肠可引流出血性或暗褐色液体,其潜血试验阳性,镜检可见大量红细胞,脱落细胞学检查可发现癌细胞。

    4.胃肠钡餐及十二指肠低张造影检查

   十二指肠外上方可见胆囊压迹,其第一、二段交界处有增粗的胆总管压迹,十二指肠乳头增大,黏膜呈不规则紊乱或充盈缺损。胰头癌患者可见十二指肠圈扩大,十二指肠内侧壁“僵硬”受压、变形或部分性梗阻,呈“∑”形,但典型表现者少见。

   5.B型超声检查

    B超可示肝内外胆管扩张,胆囊增大。但对壶腹周围癌本身的诊断率较低,这是由于该部位常有十二指肠及胃内积气及食物掩盖所致。

   6.CT、MRI检查

   对鉴别胰头癌有意义,有助于本病诊断,可显示肿瘤的位置与轮廓。影像上壶腹周围癌与胆总管癌表现相似。胆总管、胰管均可扩张或仅胆管扩张;胰头癌时则胰头增大、有肿块,胰管扩张,环影突然中断变形,出现双环影,表示胰头、胆总管均有侵犯。有时可见扩张的胆总管内有软组织影或异常信号。

    7.ERCP

  可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况,可见乳头肿大,表面不规则,呈结节状,质脆易出血,活检可进行病理学确诊。

   8.PTC检查

   比ERCP为优,因壶腹乳头高低不平,管腔狭窄、堵塞,ERCP常不易成功。PTC可显示肝内外胆管扩张,胆总管呈“V”字形不规则充盈缺损或闭塞,有定位诊断和鉴别诊断价值。

   9.选择性腹腔动脉造影(SCA)

胰头癌诊断有益,从血管位置改变,可间接确定胰腺癌所在部位。

   10.核素检查

可了解梗阻部位。75Se-蛋氨酸胰腺扫描,在胰腺癌肿处出现核素缺损(冷区)。

 

    治疗

   本病一旦确诊,应行胰十二指肠切除术,这是目前最有效的治疗方法。因手术范围广,创伤大,加之患者长期黄疸、肝肾功能损害,消化吸收功能低下,营养不良,故必须做好术前准备,给予必要的营养支持,并给予胆盐、胰酶等助消化药,给予维生素K,必要时术前输血、血浆、白蛋白以纠正贫血及低蛋白血症。如癌肿已侵及门静脉,腹膜后广泛转移、肝转移时,可行内引流术以减轻黄疸,如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术;若发生十二指肠狭窄可行胃空肠吻合术。

   化学疗法一般不敏感,常用5-FU、丝裂霉素或阿糖胞苷、长春新碱等联合用药,还可应用具有抗癌或提高免疫功能的中药治疗。

 

   预后

   本病的5年治愈率可高达40%~50%,预后较胰头癌为佳。

   患者入院时即有上腹部疼痛伴腹胀、发热且有寒战。且为66岁男性。入院前在被告消化内科进行胃镜检查,胃镜报告十二指肠处肠腔狭窄;粘膜充血水肿;并取活检检查;在社区医院检查腹部B超检查胆囊增大、胆囊壁毛糙;被告处腹腔CT增强检查也仅报告:胆囊增大,胆总管扩张,肝内外胆管扩张、胆总管内高密度影,提示胆总管结石可能性大。以上症状及辅助检查为壶腹周围癌的典型表现。且该增强CT已经显示十二指肠占位,CT影像已经明确反映出肿瘤的位置与轮廓,壶腹周围癌胆总管、胰管均可以扩张或仅胆管扩张。影像学已经反映出疾病的诊断,被告作为三级医院应当具备的读片水平而没有正确的读片和诊断、存在明显的误诊的过错。该增强CT明明白白的反映出疾病的形态和诊断,北大医院杨尹默主任当阅读此片,明明白白的告知符合十二指肠占位的诊断,且通过影像学做出该诊断已不困难。被告缺乏应当具备的专业能力和水平错误的判断为胆总管结石。

   且2015年5月25在门诊进行胃镜检查,并对胃窦后壁、胃窦小弯部位取活检。但是由于医方的管理混乱,导致胃镜活检后没有出具结果,胃镜室及病理室相互推诿,且十二指肠胃镜检查已经显示肠腔狭窄,粘膜充血水肿,病变性质待定的情况下,没有进行胃镜十二指肠活检,使患者错失发现早期癌症的时机,从而丧失了早期诊断、早期治疗的机会。退一步讲,医方如果没有进行胃镜活检,也违反了检查胃镜的检查规则。因为胃镜检查是能直接观察到被检查部位的真实情况,更可通过对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查,来以进一步明确诊断,且是上消化道病变的首选检查方法。如果没有进行活检也存在明显的过错。

    6月5日患者有高烧并伴寒战,且有黄疸。

   患者的临床表现及辅助检查以及胃镜、腹部增加CT已经指向为壶腹周围癌。医方如果不能明确诊断也可以进一步检查,以确定诊断。

   如进行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)可以窥视十二指肠内侧壁和乳头情况,并可以对病变部位进行病理学确诊。

    也可以进行PTC(经皮肝穿刺胆管造影)检查,有定位诊断和鉴别诊断价值。并可以进行选择性腹腔动脉造影、核素检查。

    医方在没有正确诊断的情况下,误诊、误治,采用错误的治疗方案,将壶腹周围癌误以为胆总管结石来进行治疗,6月11日行胆囊切除+胆总管探查术,治疗措施、治疗方向是明显的南辕北辙。整个治疗方案及用药都是按照胆总管结石进行治疗,存在明显的严重的医疗过错。

   6月23日胰腺CT平扫,诊断:肝囊肿可能;腹主动脉周围可见多发高密度影。术前胰腺CT平扫是没有的。

   患者术后各种检查结果及临床表现同诊疗经过。直到8月11日在北大医院胆道镜和ERCP的活检结果出来才明确诊断,北大医院准备第二日手术,8月12日做增强CT显示肿瘤已经在腹腔专业扩散(考虑为种植转移),贻误了手术时机,也丧失了治疗价值,回天无术。没有了任何治疗的机会和可能。

   由于医方将临床常见的壶腹周围癌误诊为胆总管结石,从一开始治疗的方向、治疗的措施出现重大偏差,本病一旦确诊,应当进行行胰十二指肠切除术,这是目前最有效的治疗方法。

    因手术范围广,创伤大,加之患者长期黄疸、肝肾功能损害,消化吸收功能低下,营养不良,故必须做好术前准备,给予必要的营养支持,并给予胆盐、胰酶等助消化药,给予维生素K,必要时术前输血、血浆、白蛋白以纠正贫血及低蛋白血症。如癌肿已侵及门静脉,腹膜后广泛转移、肝转移时,可行内引流术以减轻黄疸,如胆囊空肠吻合术或胆总管空肠或十二指肠吻合术等姑息性旁路手术;若发生十二指肠狭窄可行胃空肠吻合术。

   壶腹周围癌5年治愈率可高达40%~50%,预后较胰头癌为佳。

   患者如果入院后及早进行胰十二指肠切除,将有很好的预后,可以痊愈出院。

 

    二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

    医方的护理严重失误、延误治疗、处理方案错误直接导致病情急剧恶化,出现危机病情忽视、疏忽大意;治疗方案、治疗措施、护理不当、用药错误、急救处理延误的多项严重过错导致患者的死亡。

    如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,不在医院患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命不但会延续且会痊愈出院。

 

   正是医方一系列的过错导致患者误诊、误治,错过了宝贵的治疗时机和治疗措施,造成大患,出现本来不该发生的死亡结果却令人意外的的发生。 

   以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                                          代理人:户传朝、杨丹

                                            二O一八年四月十一日

 

】【关闭窗口
 :: 站内搜索 ::
 
 :: 点击排行 ::
·手术未经患者签字医院应..
·疯狂的“过度医疗” 案..
·北京市医疗纠纷调解委员..
·如何更好的选择医疗纠纷..
·美容变毁容 维权官司分..
·2009年北京城镇居民人均..
·两根肋骨骨折是否构成伤..
·在做交通事故伤残等级鉴..
·苏某某外伤后肺栓塞死亡
·刑事案件中司法鉴定的申..
设为主页  |  收藏本站 | 友情链接 | 管理登录