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闫捷、天津市环湖医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书
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天津市第二中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)津02民终2192号
上诉人(原审原告):闫捷,女,1960年12月23日出生,满族,中国石化第四建设有限公司退休干部,住天津市滨海新区。
法定代理人:闫某(闫捷之女),1989年2月24日出生,满族,中国石化第四建设有限公司职员,住天津市滨海新区。
委托诉讼代理人:闫敏(闫捷之姐),1959年3月6日出生,汉族,煤炭科学研究总院抚顺分院退休会计,住辽宁省抚顺市望花区。
委托诉讼代理人:修明贺,北京市京师律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):天津市环湖医院,住所地天津市津南区。
法定代表人:刘钢,院长。
委托诉讼代理人:李明宇,天津惠华律师事务所律师。
上诉人闫捷因与被上诉人天津市环湖医院(以下简称环湖医院)医疗损害责任纠纷一案,不服天津市津南区人民法院(2016)津0112民初2909号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年3月5日立案后,依法组成合议庭,于2018年4月11日公开开庭进行了审理。上诉人闫捷的法定代理人闫某及其委托诉讼代理人闫敏、修明贺,被上诉人环湖医院的委托诉讼代理人李明宇到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
闫捷上诉请求:撤销一审判决,委托司法鉴定机构进行重新鉴定认定事实,并根据鉴定结果依法改判支持上诉人的原审诉请。事实和理由:一、一审法院委托的天津市医学会(以下简称医学会)鉴定,鉴定程序严重违法,属于依法应重新鉴定的情况,一审法院依据该鉴定意见所作判决与事实严重不符,且严重违反法定程序。1、一审认定上诉人没有要求回避鉴定人员,与事实不符。鉴定人周某、李某1系被上诉人职工,鉴定前未依法告知上诉人,侵犯了上诉人的知情权,上诉人在未被告知鉴定人与被上诉人关系的情况下的“签字确认”,不能作为免除鉴定人回避义务的理由。2、一审法院以鉴定人调离被上诉人医院十几年为由认定不存在应当回避的情况,是明显错误且违反法律规定的。3、一审法院错误选择医学会进行鉴定,未允许进行司法鉴定,影响案件的客观公正,损害上诉人的合法权益。二、医学会所作的鉴定意见存在明显错误,一审法院依据该鉴定意见所认定的事实不清,所作判决缺乏事实与法律依据。1、鉴定意见未评价被上诉人错误选择治疗方案给患者带来的损害。2、鉴定机构遗漏评价被上诉人选择了错误的拔除脑室外引流管时机,致患者损害的过错。3、鉴定机构遗漏评价被上诉人在予患者腰大池引流术后没有及时处理的错误。4、鉴定机构错误认定脑室穿刺引流术穿刺出血的责任。5、鉴定机构认定的因果关系错误。
被上诉人环湖医院辩称,原审判决认定事实清楚,证据充分,适用法律正确,上诉人的上诉请求没有事实和法律依据,请求驳回上诉,维持原判。
闫捷向一审法院起诉请求:1、判令环湖医院赔偿医疗费29618.68元;2、判令环湖医院承担鉴定费3500元、鉴定人员出庭费用1900元;3、诉讼费用由环湖医院承担。
一审法院认定事实:闫捷因脑出血术后2月突发意识不清5天、脑积水于2015年12月30日到环湖医院住院治疗,入院诊断:1.脑积水、2.左侧丘脑出血术后、3.高血压3级(极高危)。闫捷入院后行血常规、凝血常规、免疫全项等化验,因外院脑室外引流管为无皮下潜行的普通引流管,行腰大池引流并行脑脊液化验及培养,拔除外院脑室外引流管。2015年12月31日闫捷意识变差,急查头颅CT回报脑室较入院时增大,经讨论后急诊行左侧脑室外引流术,置入引流管后可见血性脑脊液,考虑穿刺道出血,保留左侧脑室外引流,行右侧脑室外引流术,穿刺顺利,引出淡血性脑脊液。术后患者出现自动睁眼,术后急查头颅CT汇报左侧脑室外引流管穿刺道出血破入脑室,医师向闫捷家属介绍病情后进行保守治疗,观察过程中患者逐渐意识变差,再次复查头CT可见血肿较前增多,医师为闫捷进行了开颅血肿清除术。术后复查头CT可见脑实质及脑室内血肿大部分清除。术后对闫捷进行了抗感染、化痰、脱水、抑酸,调解电解质紊乱,营养脑神经改善脑代谢补液等治疗。2016年1月5日闫捷脑脊液培养回报为头状葡萄球菌,医师与感染科进行会诊后,将对闫捷使用的抗生素调整为利福平抗感染,术后对闫捷进行持续右侧脑室外引流并定期进行脑脊液化验检查,脑室外引流剪短引流并逐步抬高脑室外引流管高度。2016年1月22日医师为闫捷拔除引流管后复查头颅CT显示其脑室较前增大,考虑脑脊液循环障碍。2016年1月23日再次行右侧脑室外引流术,术前三次脑脊液化验未见异常。2016年2月19日经该医院脑系科全科讨论后在对闫捷全麻状态下进行了右侧脑室腹腔分流术,术后用药万古霉素、美罗培南进行抗感染,同时进行止血及补液治疗。2016年3月3日闫捷出院,出院时闫捷神智清醒,自动睁眼,能从嘱握手及眨眼,生命体征平稳,手术切口部分愈合佳,双侧瞳孔等大,左:右约2.5:2.5mm,光反应(+-),眼球可,鼻唇沟对称,右上肢远端肌力Ⅳ级,近端肌力Ⅲ级,肌张力可,右下肢远端肌力Ⅱ级,近端肌力Ⅲ级,左上肢远端肌力Ⅱ级,近端肌力Ⅱ级,刺痛可定位,肌张力可,左下肢远端肌力Ⅱ级,近端肌力Ⅱ级,余查体不合作,双侧巴氏征(-),颈软,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,全腹软,腹部手术切口愈合佳,无红肿,无肌紧张,肠鸣可,肝脾肋下未触及,双下肢不肿。出院诊断为:1.脑积水、2.左侧丘脑出血破入脑室恢复期、3.高血压3级(极高危)、4.左额脑实质出血破入脑室开颅术后。闫捷在环湖医院就诊共花费医疗费29618.68元。
经闫捷申请,一审法院依法委托医学会对环湖医院的诊疗行为是否存在过错、如存在过错与闫捷目前情况是否存在因果关系及参与度进行医疗损害鉴定,医学会于2017年8月8日作出了天津医鉴(损害)[2017]087号医疗损害意见书。闫捷对该意见书不认可,认为该司法鉴定中鉴定人员李某2、周某均系环湖医院的创始人或工作人员,与环湖医院存在利害关系,应当予以回避;该意见书第五条的分析未能完整概括闫捷发生损害的根本原因,应是环湖医院在手术过程中未尽合理注意义务导致闫捷血管损伤;该鉴定意见忽略了环湖医院在闫捷符合手术条件的情况下未能为闫捷进行脑室腹腔分流术,而是错误的进行腰大池引流术,并拔除了闫捷从天津滨海医院携带至环湖医院的脑室引流管;该鉴定意见书未指出环湖医院在首次进行脑室穿刺引流术后,没有及时处理出血的错误。闫捷申请鉴定人员出庭接受质询,鉴定人员李某2及负责组织本次鉴定流程的医学会副研究员褚建欣到庭就闫捷的上述问题进行了回答“被告可以选择拔除外院的引流管,也可以不拔除,被告进行拔除引流管并行腰大池引流无效后进行脑室外引流是正确的,与原告所提出的方案均属于正确的操作规程;被告进行手术过程中穿刺产生出血属于医疗并发症,是无法完全避免的,在手术前被告已经告知原告家属并经原告家属签字;医学会组织双方进行鉴定,在抽取专家库的时候,向原、被告展示了所有的神经外科专家,当场申请回避了9名专家,所选取的专家均有原、被告的签字确认,且在选定鉴定人及鉴定会召开过程中原告均未提出鉴定人员回避的问题,鉴定人李某2、周某系1986年到环湖医院工作,李某2于1999年离开环湖医院,周某于2003年离开环湖医院,均已十余年,且神经外科专业性较窄,许多专家在一起培训或进修过均属于正常现象”。一审法院向鉴定人员提问鉴定意见书中环湖医院治疗过程中存在不足指什么,鉴定人员解答为环湖医院医师的病历书写不规范。一审法院经过听取鉴定人员的解答并结合双方的陈述,可以认定鉴定人员较完整的解答了闫捷对鉴定意见书的质疑,且该鉴定意见书系一审法院依法委托作出的,闫捷未提出足以推翻该鉴定意见书的证据或意见,故对于该鉴定意见书的证明效力予以确认,对该鉴定意见书载明的“医方的诊疗行为不存在原则性错误,尽管在治疗过程中存在不足,但与患者目前情况无因果关系”的鉴定意见予以确认。
一审法院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员是否应承担赔偿责任,应根据医疗机构及其医务人员的诊疗行为是否存在过错以及诊疗行为与患者所受损害是否存在因果关系来确定。本案的争议焦点为:1、闫捷目前的损害后果是否由环湖医院医疗诊疗过错造成。2、前述两者是否有因果关系。根据一审法院依法委托的具有相应鉴定资质的鉴定机构出具的鉴定意见书可知闫捷目前的损害后果并不是环湖医院的诊疗行为造成的,环湖医院的诊疗行为也不存在原则性过错,环湖医院诊疗行为存在的不足也仅是病历书写不规范,二者之间不存在因果关系,故闫捷主张环湖医院就其诊疗行为对闫捷造成的损害承担赔偿责任,于法无据。对于闫捷要求重新鉴定的主张,由于一审法院依法委托的鉴定程序符合法律规定,作为鉴定依据的病案等证据经过双方质证认可,选取鉴定人的过程双方亦全程参与并签字确认,两名鉴定人已调离环湖医院十余年之久,不存在应当回避的情况,故不符合重新鉴定的条件,一审法院不予支持。综上所述,闫捷的全部主张不予支持。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第十三条、第十五条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决:驳回闫捷的全部诉讼请求。案件受理费300元,减半收取150元,由闫捷负担。
二审中,当事人没有提供新证据。本院二审经审理查明的事实与一审法院查明的事实一致,本院对一审查明的事实予以确认。
本院认为,本案的争议焦点为:一、医学会出具的鉴定意见能否作为本案认定事实的依据;二、被上诉人的诊疗行为是否存在过错,诊疗行为与上诉人目前的诊疗结果是否存在因果关系。围绕争议焦点,本院阐述如下:
关于争议焦点一,上诉人以鉴定专家李某2和周某未回避主张医学会鉴定程序违法,不能作为认定本案事实的依据,并申请委托其他司法鉴定机构重新进行鉴定。对此被上诉人不予认可。本院分析认为,原审法院根据上诉人的申请委托医学会进行医疗损害鉴定,符合相关规定。虽然李某2与周某作为医学会的鉴定专家曾在被上诉人医院工作过,但该两名鉴定专家均已调离被上诉人医院十余年,不属于法律规定的应当回避的情形,医学会鉴定程序合法。对当事人提出的质疑鉴定人员出庭接受质询,医学会作出的鉴定意见依法应予以确认,应作为本案认定事实的依据。上诉人主张天津医学会鉴定程序违法及要求委托其他鉴定机构重新进行鉴定,缺乏依据,本院不予支持。
关于争议焦点二,医学会对上诉人提出的质疑明确答复,环湖医院可以选择拔除外院的引流管,也可以不拔除,环湖医院进行拔除引流管并行腰大池引流无效后进行脑室外引流是正确的,与上诉人所提出的方案均属于正确的操作规程,环湖医院进行手术过程中穿刺产生出血属于医疗并发症,是无法完全避免的。鉴定意见中环湖医院治疗过程中存在不足为环湖医院医师的病历书写不规范。医学会作出的鉴定意见明确“医方的诊疗行为不存在原则性错误,尽管在治疗过程中存在不足,但与患者目前情况无因果关系”。上诉人未提出足以推翻该鉴定意见的证据,故上诉人主张被上诉人的诊疗行为存在过错,被上诉人的诊疗行为与其目前的诊疗结果存在因果关系,缺乏事实和法律依据,本院不予支持。
综上所述,闫捷的上诉请求,不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费300元,由上诉人闫捷负担。
本判决为终审判决。
审 判 长  王教柱
审 判 员  李国敏
代理审判员  闫 萍

二〇一八年五月十七日
法官 助理  史凡凡
书 记 员  白超霞
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