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崔淮峰、刘某2医疗损害责任纠纷二审民事判决书
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安徽省淮南市中级人民法院
民 事 判 决 书
(2018)皖04民终663号
上诉人(原审被告):崔淮峰,男,1959年11月16日出生,汉族,户籍所在地安徽省淮南市谢家集区,经常居住地安徽省淮南市田家庵区。
委托诉讼代理人:陶仁信,男,1957年1月15日出生,汉族,住安徽省淮南市田家庵区,系崔淮峰连襟。
被上诉人(原审原告):刘某2,男,1961年3月3日出生,汉族,住安徽省淮南市谢家集区。
被上诉人(原审原告):刘某1,女,2005年12月13日出生,汉族,在校学生,住安徽省淮南市谢家集区。
法定代理人:刘某2,男,1961年3月3日出生,汉族,住安徽省淮南市谢家集区,系刘某1父亲。
被上诉人(原审原告):齐克兰,女,1940年11月19日出生,汉族,住安徽省淮南市谢家集区。
上述三被上诉人共同委托诉讼代理人:樊福敏,安徽俊诚律师事务所律师。
上述三被上诉人共同委托诉讼代理人:杨杰,安徽俊诚律师事务所律师。
上诉人崔淮峰因与被上诉人刘某2、刘某1、齐克兰医疗损害责任纠纷一案,不服安徽省淮南市谢家集区人民法院(2017)皖0404民初276号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年4月16日立案后,依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。上诉人崔淮峰及其委托诉讼代理人陶仁信、被上诉人刘某2及刘某2、刘某1、齐克兰的共同委托诉讼代理人樊福敏到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
崔淮峰上诉请求:1、撤销一审判决,依法改判。2、本案诉讼费用由被上诉人承担。事实和理由:一、一审法院判决认定事实错误。一审法院高度依赖司法鉴定书,南京医科大学司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》,本身没有经过法院的合法程序,在上诉人不认可鉴定材料基础上产生的错误的鉴定意见。南京医科大学司法鉴定所司法鉴定所有依据的鉴定材料没有经过一审开庭质证。司法鉴定依据的材料部分是虚假的。依据淮南120急救中心院前急救病历复印件1页记载:“派出时间:2016年12月1日11:28:27,到达时间:2016年12月1日11:40:16,体检:无自主心跳呼吸。专科情况:唤之不应,意识丧失,无自主呼吸心跳,大动脉搏动消失,瞳孔散大。”同时,派出所询问笔录11页,记载了崔淮峰及陪邹红春的两位朋友的询问笔录,三位都明确说明了120在到达崔淮峰诊所时,邹红春有心跳、呼吸,尤其在询问陈金霞时,其陈述:“我和袁礼昉跟的车,在车上急救人员往邹红春左胳膊打的什么水我不清楚,车上的心电图也不挺闲的跳。”说明邹红春在120车上时是有呼吸心跳的。据此说明淮南120急救中心院前急救病历复印件所记载的内容是虚假的,不能作为证据使用。本案核心要点是:邹红春在120急救车到崔淮峰私人诊所时,是否停止心跳和呼吸,如果停止了,则可以免除120急救及淮南东方医院集团总医院的责任。如果邹红春在120急救车到崔淮峰诊所时,没有停止心跳和呼吸,那么就不能排除120急救及淮南东方医院集团总医院的责任,从而对整个鉴定结论有实质性的影响。同时,被告可以依法,法院也可以依职权追加120急救及淮南东方医院集团总医院作为被告。在鉴定的分析说明五中:淮南120急救中心急救病历记载邹红春“平卧诊所,意识丧失,心电图直线,SPO20%,”与崔淮峰内科诊所所述:“休克状态,喘气慢”不一致,邹红春当时究竟是何状态,有无生命体征无法评估。鉴定中心明确表明对生命体征无法评估,可以继续请法院予以确认,或者结合送检的所有材料进行综合评估。因此,该鉴定在一个不被上诉人认可明显虚假的鉴定材料面前出具鉴定意见书,不具备真实性和客观性,没有任何法律效力。
鉴定机构认为材料里面缺乏崔淮峰内科诊所门诊病历或者门诊病人病情登记本,不能反映该诊所对邹红春进行了基本生命体征的测量及认真地全身体格检查,对于“腹背疼痛”缺乏基本的鉴别诊断,崔淮峰内科诊所在问诊查体及病历书写方面存在医疗过失。上诉人认为:崔淮峰个人诊所在小区内,实质上是一个合法的私人诊所。诊所里面连最基本的心电图机、B超机都没有,只能在小区内提供最基本的医疗保健服务。患者急诊来诊所,从来诊所到120到达诊所只有50分钟的时间,而且患者是急症,崔淮峰诊所只有崔淮峰一个医生,在客观上无法达到二级以上医院的完整的病历记录,同时时间也不允许。且在最基层的内科诊所里面,没有法定要求有鉴别诊断,对于基层的内科大夫来说大部分也做不到,因为连最基本的检查设备都没有。关于“补记”的问题,事发后,有人报警,崔淮峰被叫到派出所,很晚才回家。所以鉴定机构要考虑到本纠纷的客观实际情况。如果不考虑这些,照本宣科,得出的一个鉴定结论是一个匪夷所思的结论。同时,鉴定中心也认可了一共6项抢救措施,并说明6项抢救措施没有违反医疗原则。但是缺乏抢救记录不符合医疗常规,存在医疗过失。缺乏抢救记录的原因同上。鉴定中心认为,崔淮峰对患者邹红春所有的抢救都是及时的,并认可的,只是由于时间因素,没有及时记载,认定存在医疗过失。没有及时记载病历,是否算医疗过失,这样的医疗过失与患者的死亡到底有什么样的因果关系。鉴定机构没有考虑到崔淮峰内科诊所的具体现状,片面要求崔淮峰鉴定诊断。试问:在三甲医疗门诊就医,是不是每一位患者都要进行鉴别诊断并全部写在门诊病历本里呢,连三甲医院的医师都做不到的事情,要求最基层的内科诊所的医师去完成,符合常规吗?
上诉人认为:崔淮峰只是一个社区私人诊所的医生,没有心电图机、没有B超、也没有化验,看病只能根据自己的知识和经验判断。崔淮峰根据患者以往病情并结合当时邹红春的情况,给于抗生素治疗,并无不妥。而且对于邹红春的冠心病猝死,即使崔淮峰诊断出来,也是无法针对性处理,同时在没有任何化验等辅助设备的情况下,崔淮峰没有诊断出邹红春冠心病,也属于正常。而且患者邹红春也并非死亡于急性心肌梗死。对于患者的冠心病猝死,即使在三甲医院,也是防不胜防。
过错及因果关系认定不明。上诉人认为:法院委托鉴定的内容是医疗行为是否有过错,如果有过错,与死亡之间是否存在因果关系、参与度如何。南京医科大学司法鉴定所出具鉴定意见书中,没有明确说明崔淮峰的具体医疗过错在哪里,反而在鉴定里明确说明了崔淮峰的6项抢救措施都是正确的。鉴定机构并没有说明崔淮峰对邹红春进行输液与她的死亡原因之间是否构成因果关系,是不是由于崔淮峰输液导致邹红春的死亡?而且在回避这一核心问题,没有对抢救记录进行及时的记载与患者的死亡原因有因果关系吗?患者的冠心病猝死是由于崔淮峰没有及时记载病历导致的吗?如果鉴定中心片面认为因为崔淮峰没有及时进行门诊病历记载定30%的责任。依据又是什么呢?
关于南京医科大学司法鉴定所函,对患者死亡后果增加参与度为10%(仅供法庭参考)。原因是:不能排除左氧氟沙星快速输入机体对心脏负担有加重可能。
就左氧氟沙星输液速度不论,鉴定机构用一个不排除的可能性随意增加过错参与度有法律依据吗?同时说明院方对患者没有进行鉴别诊断。崔淮峰的内科诊所实际上只是一个合法的私人诊所,客观实际不能进行鉴别诊断。鉴定机构随意以不符合客观实际情况,回避治疗具体措施与患者死亡之间的因果关系,来作此鉴定结论,实在是鉴定丑闻。
上诉人在一审中多次明确了免责事由,但是在一审判决中,认定崔淮峰没有针对有无免责事由提供证据。众所周知的事实无需提供证据。崔淮峰内科诊所就在一个小区里,属于合法性质的私人诊所,没有检验项目,没有B超,连最基本的心电图机都没有。看病也就是为社区居民提供最基本的医疗保健。邹红春的冠心病猝死,对于崔淮峰私人诊所来说,已经超出其诊疗能力范围。在询问笔录里,崔淮峰陈述:患者是被两个女性架到诊所的,肚子疼得厉害,崔淮峰让其去大医院,患者邹红春不去大医院,要求打杜冷丁,崔淮峰没有给打,根据邹红春当时的情况,给予按照胆囊炎治疗,无明显缺陷。需要说明的是,崔淮峰让患者去大医院,而患者本人不去大医院,认定在他的诊所治疗,因此,上诉人认为,这也是崔淮峰免责事由的一部分,但是在一审的判决中,都没有考虑到,属于对事实认定不清。
二、一审法院在法律适用上错误。一审法院在判决书上认定停尸费8550元,于法无据,实际中,该笔费用包含在丧葬费中。
综上,一审法院对该医疗纠纷案件的判决,高度依赖司法鉴定,而司法鉴定的结论意见依据材料虚假,没有经过法院开庭质证,程序严重违法,上诉人不认可。鉴定结论因果关系推论错误,避重就轻,参与度无客观和事实依据,鉴定中心再次发函增加10%的参与度无客观依据。一审法院在一个完全错误的违反法律程序,得出司法鉴定结论基础上进行判决,同时也不考虑上诉人的重大免责事项,在事实认定上存在多处错误。一审判决法律适用也存在部分错误,因此,上诉人恳请二审法院认真全面调查案件事实,公平公正依法改判此案。
刘某2、刘某1、齐克兰辩称,一审判决认定事实清楚,适用法律正确。上诉人上诉请求没有依据,请求二审法院依法驳回上诉人的上诉请求。
刘某2、刘某1、齐克兰向一审法院起诉请求:1、请求依法判令被告赔偿原告各项费用合计491609.70元;2、诉讼费、鉴定费用由被告负担。
一审法院认定事实:刘某2、刘某1、齐克兰分别为邹红春的丈夫、女儿、母亲,其中齐克兰有四个子女,分别是大儿子邹友祥、二儿子邹勇、大女儿邹红春、小女儿邹小妹;邹红春于1969年2月5日出生,身份证号为。
2016年12月1日10时30分许,家住淮望小区的邹红春因前后胸疼痛难忍,在朋友陈金霞、袁礼昉的陪同下来到位于淮南市崔淮峰所开的个体诊所就诊,崔淮峰在做了简单询问及对患者身体进行按压检查后,根据患者的自述,判断患者可能是胆囊炎复发,遂先给患者静脉注射了一瓶左氧氟沙星100ml,输完第一瓶液体后,患者表示前后胸仍然疼痛,遂又给患者注射“0.9NS%250ml+先锋5号”液体,在液体输注一小半时,患者从床上坐起说难受,随后晕倒在病床上,陪同的朋友赶快喊来崔淮峰,崔淮峰采取了用针刺患者人中和手指、注推葡萄糖水、在患者口中塞入救心丸等方式进行抢救。此后,袁礼昉于11时25分拨打了120电话,11时40分许,120急救车到达现场,11时53分许返回淮南东方医院集团总院,经抢救无效,邹红春在12时32分被宣布临床死亡。2016年12月2日,经淮南市谢家集区卫生和计划委员会、崔淮峰、刘某2共同委托安徽朝阳司法鉴定所对邹红春死亡原因进行法医病理学鉴定。该所于2017年1月21日出具鉴定意见书,鉴定意见为:根据尸体大体剖检验结果及病理组织学分析,我们认为邹红春的死亡原因符合“冠心病猝死”。该事件经淮南市谢家集区卫生和计划生育委员会调解无果后,2017年2月13日,患者亲属向该委员会提出对邹红春的遗体进行火化,共发生停尸费8550元。
另查明,本案经一审法院委托南京医科大学司法鉴定所就崔淮峰诊所对邹红春的医疗行为是否有过错、如有过错,与邹红春死亡之间是否存在因果关系、参与度如何进行了司法鉴定,该所于2017年9月28日出具了鉴定意见书,鉴定意见为:根据现有资料,崔淮峰内科诊所在对邹红春问诊、查体及病历(含抢救记录)记录方面存在医疗过失,未对疾病进行鉴别诊断及针对性处理,在一定程度上延误了疾病的处理,与其死亡之间存在一定因果关系,建议医疗过失参与度为20%-40%。此后,原告对该鉴定意见书提出异议,该司法鉴定所分别于2017年12月26日及2018年1月15日两次给予了复函,其中在2018年1月15日的复函中答复如下:邹红春的病情变化发生在输入第二瓶液体后较短时间内,说明患者病情凶险,病情变化速度快,也反映出院方对患者未进行鉴别诊断,直接用药,不能排除左氧氟沙星快速输入机体对心脏负担有加重可能,丧失了冠心病急性发作时及时诊治的最佳时机,对患者死亡后果增加的参与度为10%(仅供法庭参考)。
一审法院认为:本案的争议焦点有两个,一是崔淮峰在诊疗过程中诊疗行为对邹红春的死亡结果有无过错以及过错参与度的问题;二是患者死亡的原因并非诊疗行为直接导致,原告的诉讼有无赔偿依据的问题。
患者邹红春因病至崔淮峰所开的个体诊所就诊,崔淮峰接纳了病人并进行了诊断和给予患者治疗,双方之间形成医患关系。此后患者在输液期间发生了危及生命的紧急情况,后虽经抢救,但仍然发生了患者死亡的后果。诉讼中患者的近亲属作为原告,就崔淮峰诊所对邹红春的医疗行为是否有过错、过错参与度等提请了司法鉴定,根据鉴定结果,崔淮峰内科诊所在对邹红春问诊、查体及病历(含抢救记录)记录方面存在医疗过失,在一定程度上延误了疾病的处理,与其死亡之间存在一定因果关系,同时根据原告对鉴定意见书提出的异议后的复函,该司法鉴定所认为不能排除给患者输入左氧氟沙星对心脏负担存在加重的可能,丧失了冠心病急性发作时及时诊治的最佳时机,对患者死亡后果增加的参与度为10%。根据以上鉴定结果,一审法院认为原告针对被告在诊疗过程中有过错及过错参与度已经完成了举证责任,而被告没有针对有无免责事由提供依据,但提出该事故经委托鉴定,确定邹红春的死亡原因系冠心病猝死,与被告的诊疗行为并无因果关系,故不应当承担赔偿责任。经审查,一审法院认为,邹红春的死亡原因虽然系冠心病猝死,但经司法鉴定确认被告在诊疗过程中存在医疗过失,患者的死亡与该过失之间存在因果关系,故应当认定被告对患者死亡的发生负有过错,依法应当承担相应的赔偿责任,酌定赔偿比例为40%。
经对原告提出的损失进行审查,核定如下:因患者死亡导致的死亡赔偿金、被抚养人生活费核定按一审辩论终结前,原告要求的2016年度标准计算,死亡赔偿金583120元(按上年度城镇居民可支配收入29156元计算20年)、丧葬费29551元(按上年度职工年平均工资59102元的一半计算)、被扶养人齐克兰、刘某1的生活费分别为24507.50元、68621元(按城镇居民人均消费性支出19606元分别计算5年、7年,计算方式分别为5年×19606/年÷4人=24507.50元、7年×19606/年÷2人=68621元),停尸费8550元,以上损失合计714349.50元,按40%计算为285739.80元,精神抚慰金核定为30000元,合计315739.80元;对原告提出的其他损失,因无事实依据或法律依据,不予支持。综上,依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百一十九条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定,判决:一、被告崔淮峰于判决生效之日起十日内赔偿原告刘某2、刘某1、齐克兰各项经济损失(包括死亡赔偿金583120元、丧葬费29551元、被扶养人刘某1、齐克兰的生活费计93128.5元、停尸费8550元等共计714349.5元)的40%,即285739.8元,另赔偿精神抚慰金30000元,两项合计为315739.8元。二、驳回原告其他诉讼请求。案件诉讼费8674元,鉴定费用9383.5元,合计18057.5元,由原告刘某2、刘某1负担6320元,被告崔淮峰负担11737.5元。
二审中,当事人没有提交新证据。一审法院认定证据的意见和理由符合法律规定,二审对一审查明事实予以确认。
二审归纳本案争议焦点:1、一审法院鉴定程序是否违法,鉴定结论能否作为本案定案依据。2、崔淮峰的诊断行为是否存在过错,有无延误治疗,对邹红春的死亡结果的参与度如何认定。3、停尸费是否含在丧葬费之内。
一、一审法院鉴定程序是否违法,鉴定结论能否作为本案定案依据。崔淮峰上诉称,南京医科大学司法鉴定所司法鉴定所有依据的鉴定材料没有经过一审法院开庭质证,严重程序违法,鉴定结论不能作为定案依据。经查,一审审理过程中,崔淮峰的委托诉讼代理人对120出诊、出车记录及120电话录音的质证意见是真实性无异议,同意作为鉴定材料用。且二审庭审中,崔淮峰认可鉴定材料经过质证,并认可质证笔录的真实性。故一审法院鉴定程序不存在违法情形,崔淮峰该上诉理由缺乏事实和法律依据,本院不予采纳。本院认为,鉴定结论作出的程序合法,鉴定结论依据的证据材料真实性经双方当事人认可,故该鉴定结论能作为本案定案依据。
二、崔淮峰的诊断行为是否存在过错,有无延误治疗,对邹红春的死亡结果的参与度如何认定。南京医科大学司法鉴定所对因果关系、参与度作出鉴定意见:根据现有资料,崔淮峰内科诊所在对邹红春问诊、查体及病历(含抢救记录)记录方面存在医疗过失,未对疾病进行鉴别诊断及针对性处理,在一定程度上延误了疾病的处理,与其死亡之间存在一定因果关系,建议医疗过失参与度为20%-40%。刘某2、刘某1、齐克兰对鉴定意见书提出异议后,鉴定机构复函认为,邹红春的病情变化发生在输入第二瓶液体后较短时间内,说明患者病情凶险,病情变化速度快,也反映出院方对患者未进行鉴别诊断,直接用药,不能排除左氧氟沙星快速输入机体对心脏负担有加重可能,丧失了冠心病急性发作时及时诊治的最佳时机,对患者死亡后果增加的参与度为10%(仅供法庭参考)。本院认为,邹红春死亡原因虽然系冠心病猝死,但南京医科大学司法鉴定所鉴定确认崔淮峰的诊疗过程存在过失,与患者的死亡之间存在一定因果关系,崔淮峰对患者死亡负有过错,一审法院酌定赔偿比例为40%,并无不当,本院予以确认。崔淮峰上诉认为其对患者的诊疗存在免责事由,缺乏事实和法律依据,本院不予采纳。
三、停尸费是否含在丧葬费之内。本院认为,崔淮峰与患者家属刘某2、刘某1、齐克兰因邹红春的死亡产生医疗损害责任纠纷,自患者邹红春于2016年12月1日死亡至2017年2月13日遗体火化,共发生停尸费8550元。该项停尸费系因医疗纠纷而进行的尸检及司法鉴定而产生的合理费用,应由崔淮峰按比例承担。一审法院判决该项费用按40%的比例由崔淮峰负担,于法有据,本院予以确认。
综上所述,崔淮峰的上诉请求不能成立,应予驳回;一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。
二审案件受理费6036元,由崔淮峰负担。
本判决为终审判决。
审判长  宫轶男
审判员  代 奇
审判员  魏 宁

二〇一八年六月十二日
书记员  张海燕
附相关法律条文:
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百七十条第一款第二审人民法院对上诉案件,经过审理,按照下列情形,分别处理:
(一)原判决、裁定认定事实清楚,适用法律正确的,以判决、裁定方式驳回上诉,维持原判决、裁定;
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