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冠脉综合征医护不当导致死亡的代理意见
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董某某医疗损害赔偿纠纷一案

              医疗过错司法鉴定听证环节的代理意见

尊敬的各位司法鉴定专家:

您们好!律师事务所接受史某某等人的委托,指派律师作为代理人参加其与某某市立医院、某某省某某心脑血管医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中二被告诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患方作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为二被告过错如下:

患者的死亡原因是由于二被告未尽全面医疗义务,误诊、误治、延误治疗、治疗方案不当、治疗措施不合理、护理工作严重失职、严重不作为;急救措施延误、懈怠等多项严重过错导致。

首先,被告一某某市立医院未尽相应告知义务及治疗方式不当、没有选择正确的治疗方案、治疗措施错误。医方未尽相关医疗义务,没有选择针对性、适应性、特异性、合理性、正确性的治疗方案。并未履行法律规定的相关必要的告知义务。

其次,被告二某某省某某心脑血管医院在对患者董某某的诊疗过程中,未尽全面诊疗义务,已经在全面了解既往病历资料及病史的基础上,在对患者的诊疗过程中存在严重的过错,存在误诊、误治;未尽到应尽的相应注意义务;治疗方法,治疗措施,治疗手段、护理措施均存在严重的过错;在患者出现意识丧失的紧急情况下,违反诊疗常规,没有就近第一时间抢救,急救措施不当;急救手段不利;急救时机延误;从而导致延误了患者宝贵的抢救治疗时间;贻误了治疗关键的、救命的黄金时机;未履行相应法律法规规定的告知义务;以上种种过错直接导致了患者死亡的严重后果。

二被告的共同过错直接导致患者的死亡,过错同死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。

就医经过:

被告一某某市立医院诊疗过程:

2017年4月21日,患者董某某到被告一某某市立医院处就诊入院,诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能II级、高血压病I级,入院后完善相关辅助检查。心脏彩超提示节段性室壁运动异常,左心舒张功能减退,并给予抗血小板、扩冠、稳定斑块等治疗。

被告二某某省某某心脑血管医院诊疗过程:

患者董某某开车带着妻子于2017年7月9日晚到达哈尔滨市,10日早饭后,他就打电话告知之前介绍并给联系医院的朋友:昨晚到了,现在宾馆住着。朋友过了一会儿回电话说:“既然已经到了,院方说就提前安排住院吧”。(原本患者是想休息一天再去医院的,后考虑路途劳顿或许到医院更有安全保障)。于是先由朋友联系院方安排一个护士到前厅接应,并带领患者夫妇到二楼去见李某某院长。

患者向李表示想做之前朋友介绍的那个血管斑块吸引术,不想做支架。 李说:之前的影像片子我看过了,不是很清楚。(可后来8月底的时候,患者妻子打电话问当时给介绍的朋友,他说:“6月份给院长看的片子,他说:让他来吧,可以做”这是让患者家属不解又非常气愤的地方! );现在不能你说或是我说一定要做什么样的手术,而是需要再做一个血管造影才能决定。经过商量,决定第二天(11日)上午做造影;随后,又由护士带着二人到楼下办理住院等相关手续。并急诊挂专家号入院。

   等办完所谓的住院手续(其实就是交住院费,也没人交待或者告知什么),就在住院部护士柜台前让患者等医生;过了约10分钟,问她还要等多久,护士说:要不你们先去病房等吧。 

来到病房是靠窗的3号床,床上没有床单和被子,只有垫子, 窗台满是尘土和污渍,患者家属用拿纸巾擦拭了好几遍。且床头柜上满是不知放多久的空矿泉水瓶。

又过了好一会儿,有护士推车来对患者进行了基本检查。之后,又等了一会儿,见医生仍没来,患者夫妻去护士站问:“医生啥时间来,要不我们先出去吃饭?” 她说:“再等下,等见过大夫后,你们再去吧”。

    中午12:30的左右,来了一位年轻的女医生,询问了患者之前和现在身体的基本情况;也了解患者是开车慕名来寻医,也并没有特别的交代和医嘱,以及告知特别的注意事项。护士也没有告知食堂位置及患者如何订饭事项。

医生走后,患者夫妻俩下楼在医院周边好不容易才找到一家面馆。 待患者吃完面,还不到两点,患者先回到病房,患者的妻子史某某前往医院斜对面去找宾馆。 

等史找好宾馆再回到病房时,第一瓶液体输了将近一半;过了一会儿,来了一位中年男性资深大夫,带着七八位实习生例行查房,对病人待稍作了解后,患者表示不想做支架,大夫看了看手机里的影像片子之后说:“血管里的斑块很多已经钙化”,(既然之前读片清晰没有异议,患者是为了做吸引术才来的,事先看片子或电话沟通的时候,完全可以清楚地地告知患者,为什么来之后才说不行,完全是欺诈行为!)。 (后来,八月底时,史打电话询问介绍来医院的朋友,他说:“当时大夫看了片子说是可以做的,所以,才让他们去,因此,出现了这样的意外他也特别内疚,很心痛)。待第二瓶输完时间大约4点左右。患者在床上稍事休息,去了趟厕所,再回到病房稍作停留,两人决定到宾馆帮史把行李放下并吃晚饭。

待患者夫妻走出医院大门,没有任何医护人员询问或劝阻。慢慢走到马路对面,其实只几条车道也不过离医院几十米远,患者站在那里不动,问怎么了? 他说:“感觉输完液有些不舒服”,史当时没想到事情会很严重,就说,往前走几步有个台阶,先坐下休息一下吧;待他坐下,史递给他矿泉水喝下,此时,史看到他唇色发白,问话不搭,史感觉情况不好,急忙蹲下扶住他,拿出病历本,此时刚好有人路过,被史叫住,让他帮忙拨打病历本上医院的电话,并告知他们是在他们那里住院的病人出现危急情况,就在医院门口附近,可得到的答复却是:他们不出诊,需要重新拨打120; 史请求路人,再次拨打了120。患者当时呼吸变得很急促,史一直给他掐着人中。

待患者被送到医院时,情况变得非常糟糕,在ICU病房抢救时,几位大夫出来征询史的意见并让其在好几张纸上签了名,当时她情绪几近崩溃,根本无暇去问、去看都是些什么内容,史随后下楼及时续交了几万元的有可能发生的医疗费,但是,经过一个多小时的抢救,最终还是没能挽回患者的生命。     

从下午4:50 直到抢救结束,未见主治大夫露一面,只在5:10时打来电话询问董某某在哪里? 史告知在ICU抢救; 之后直就再无消息。

第二天即7月11日上午,家里人陆续到达医院,经过寻问、封存病历,并几次与院方进行交涉,他们只承认治疗过程存在小瑕疵并无大的过错,所以,开始只答应承担已经产生的六千多元的医疗费,最后,答应最多补偿2万元。患者家属对远东心脑血管医院的种种严重过错行为十分愤慨,因此诉至法院,进行鉴定,讨要说法,还死者一个公道,给家人一份慰藉。     

被告一某某市立医院过错详细分析:

综合所有的病历资料,我们认为患者在某某市立医院诊疗过程中,医方未尽相关医疗义务,没有选择针对性、适应性、特异性、合理性、正确性的治疗方案。医院且并未履行相关的法律规定的告知义务。

患者到被告一处以冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定性心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死、心功能II级、高血压病I级收治入院,只是进行抗血小板、扩冠、稳定斑块等内科保守治疗,没有就病情的演化、发展、预后、治疗方法的选择等详尽事项告知患者及其家属,未签署相应的有患者方签字的告知笔录,即未履行相应告知义务。只进行内科保守治疗,并且没有及时选择经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(简称冠状动脉搭桥术,CABG)等方法进行治疗,治疗措施没有特异性及针对性。

被告二某某省某某心脑血管医院过错详细分析:

医方未尽全面诊疗义务,其已经在全面了解既往病历资料及病史的基础上,在对患者的诊疗过程中存在严重的过错,存在误诊、误治;未尽到应尽的相应注意义务;治疗方法,治疗措施,治疗手段、护理措施均存在严重的过错;在患者出现意识丧失的紧急情况下,违反诊疗常规,没有就近第一时间进行抢救,急救措施不当的;急救手段不利;急救时机延误;从而导致延误了患者宝贵的抢救治疗时间;贻误了治疗的关键的黄金时机;未履行相应法律法规规定的必要的告知义务;以上种种过错直接导致了患者死亡的严重后果。

1)患者本次心绞痛急性发作且加重,医方没有引起足够的重视,医护措施均严重失误。没有采取正确的医护措施。忽视病情的严重程度。没有引起足够的重视。应当一级护理或者进入重症监护室进行监护。并应绝对卧床。而不是医方所声称的二级护理。且没有看到医方所书写的护理记录,按照法律规定,护理记录作为客观病历是应当给予患方复印的。医方没有提供护理记录,我们理所当然的认为医方没有书写护理记录。法庭开庭时医院也没有提供。当然,即使他们所声称的二级护理实际也没有进行护理工作。

患者以冠心病、陈旧性心肌梗死、不稳定性心绞痛加重急诊入院于被告二处,已经告知病史,且住院记录中也记载:“本次发病患者于2天前在睡眠中突然出现胸骨压榨样疼痛,成持续性,性质较前剧烈,伴恶心、呕吐一次,呕吐物为胃内容物,心悸、胸闷,有频死感,急诊来我院门诊。”“既往史:老年男患,既往陈旧性心肌梗死10余年,”且在入院前,既往病历资料及相关的检查及冠脉CTA片已经让被告二了解、掌握。且本次患者长途跋涉而来,自驾车又十分劳累。

且存在患者挂急诊专家号,由一低年资医生接诊,存在医疗欺诈,处理、治疗水平均与专家不符。

     不稳定性心绞痛诊断

1.原有的稳定型心绞痛性质改变,即心绞痛频繁发作、程度严重和持续时间延长。

2.休息时心绞痛发作。

3.最近一个月内新近发生的、轻微体力活动亦可诱发的心绞痛。其三项中的一项或以上,并伴有心电图ST-T改变者,可成立诊断。如果既往有稳定型心绞痛、心肌梗死、冠状动脉造影异常和运动试验阳性等病史,即便心电图无ST-T改变,但具有典型不稳定心绞痛症状,亦可确立诊断。心绞痛发生于心肌梗死后两周内者,则称之为梗死后不稳定型心绞痛。

    鉴别诊断

与稳定型心绞痛的鉴别诊断相同。尤其需要与之鉴别的是急性心肌梗死,后者的疼痛性质更为严重,心电图有梗死图形及特异的心肌酶学改变可资鉴别。

    治疗

1.一般处理:卧床休息13天,床边24小时心电监护。有呼吸困难、发绀者应给予吸氧,烦躁不安、剧烈疼痛可给以吗啡,如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

2.缓解疼痛:可给予硝酸甘油口服或静脉滴注。变异性心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。

3.抗凝:阿司匹林及肝素是不稳定型心绞痛的重要治疗措施,其目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。

4.有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或择期冠脉造影介入治疗。

缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。

    具体到本例患者,医生应当立即安排患者绝对卧床,床边24小时心电监护。实施一级护理或特级护理或进入重症监护室。

正是医方的疏忽大意,没有采取正确的治疗护理措施,导致患者心脏猝死。医方答复中所声称的二级护理,也没有很好的贯彻执行。

即使依照医方所谓的临床初步诊断为:急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死这一错误的入院诊断,现在根据现病史,急性期时,应以卧床休息为主。对血液动力学稳定且无并发症的患者可根据病情卧床休息1~3天,一般第2天才可允许患者坐在床旁大便,病情不稳定及高危患者卧床时间可适当延长。避免过度紧张、焦虑、兴奋和劳累,注意保持大便通畅,便秘者应适当通便,切不可过度用力排便,以免诱发心肌缺血、心律失常甚至心脏破裂。

   患者更符合陈旧性心肌梗死急性发作,对于无并发症者急性期也应绝对卧床1~3天;吸氧;持续心电监护,观察心率、心律变化及血压和呼吸,低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。

无论以上何种情况,患者都应当绝对卧床,应当持续心电监护,实施一级护理或者特级护理或者进入重症监护室进行24小时动态监护。

2)被告二还未履行应有的告知义务。

    没有对患者要求绝对卧床,且没有对患者及其家属履行必要的病情告知义务,没有告知患者的病情严重程度,注意事项,也没有告知如果不绝对卧床的严重后果。

患者及其家属由于对医疗知识的缺乏,对相应病情以及注意事项需要医生进行告知才能了解掌握。患者及家属并非专业人士,因此他们对有关患者疾病的相关知识了解甚少。由于自身学识有限,需要医生进行病情告知,并签署患者或家属签字的告知笔录。

对于患者的外出,没有任何医护人员告知患者的病情不能活动更不能外出,对于医院的答复中第四条,所谓的“本院入院须知第四条,患者住院期间不可擅自离开病房,未经医生允许不得随意外出,否则一切后果自负。”那么住院须知第四条是如何记载的,该第四条规定:“…不要自行离开医院,否则院方按自动出院处理。”答复是虚假的陈诉,意图推卸责任。且第四条也没有告知病情不能外出的告知笔录。医院没有签署由患方签字的病情告知书,该告知书应当告知患者应当绝对卧床,病情不能活动,更不能外出。如果患者方拒绝,应当有患方拒绝的签字或者证明告知患者时患方知晓只是拒绝签字的证据。医方从头至尾没有对病情引起足够的重视,更没有要求患者不能活动卧床的告知手续,也没有病情需要卧床等情况告知患方不能外出的告知笔录或者文书。所谓的医方声称已经交代病情及诊疗措施,请医方拿出患方签字的告知笔录或文书,不能仅凭自己编造,做虚假陈述。

更何况患者夫妻在入院后,由于对病情的不了解,对病情不能活动一无所知。外出二次都没有任何医护人员、门外询问或者阻拦,医院管理严重失职。如果病情对患方如实告知,不能活动,绝对卧床,患方怎么会拿生命开玩笑。医方没有尽到应尽的注意义务和告知义务。应当告知卧床,更应当告知病情不能外出。也没有所谓的接诊护士对入院须知的介绍,只是让患者签署了通用的住院须知,没有个性化的患者病情介绍情况,也没有患者病情需要的注意事项和配合事宜。

3)患者出现危急情况时,第一时间与医院联系,医院没有及时进行施救,延误了治疗时间,错过了黄金治疗时机。

患者夫妻走出医院大门,没有任何医护人员询问或劝阻。慢慢走到马路对面,离医院不过几十米远,患者出现危急情况,第一时间拨打医院电话,既为住院病人,在医院附近发生病情紧急情况,医院仍漠不关心,麻木不仁,既不参与抢救,也不通知住院部或者主治医生。那个医疗本上的电话就在急诊台的,对面就是急诊室,相隔不到10米 就是120值班室。患者妻子事发后曾走到跟前亲自拨打证实过的。如果接到电话及时处理急救患者将不会有生命危险。离医院仅仅几十米。而这几十米由于医院的严重失职,从而成了鬼门关。

对于被告二2017年7月14日的书面答复中所说,“在患者突发意识不清等危急情况时,患者家属拨打的是远东心脑血管医院门诊手册上的咨询电话0451-8327777,并非心内科电话,心内科的主管医生或值班医生并不知情。…”这说明被告二认可患者家属拨打了医院的电话,而狡辩为咨询电话。对于被告认可的事实是不需要证据证明的。作为被告二对外公布的电话,不能苛求患者去区分具体科室的联系方式,应当由接到电话的医院工作人员自行联系相关医生及时得到正确的及时的急救。患方打通被告二的电话,就视为已经告知医院情况,接到电话的工作人员为职务行为,代表医院一方,医院不应当以所谓内部管理来进行抗辩,正是由于管理混乱,延误了最佳的治疗时间,没有第一时间对患者进行急救,从而导致患者不治。医方具有不可推卸的责任。

该患者住院的科室主管医生或值班医生在急救期间没有参加急救诊治,作为未参加诊疗行为的医生是不应当书写转科记录的。患者出现危急情况时,科室主管医生或值班医生应当第一时间参与急救,介绍病情,让重症监护室医生有的放矢,全面了解病情后才能针对性、特异性的的治疗。却直到患者死亡都未见他们亲临现场。

4患者死亡后,家属并对死因提出疑问时,医方没有告知患者家属进行尸体检查事项,存在未履行告知义务的过错。医院2017年的7月14日的答复在家属疑问的情况下,推断死亡原因:心脏性猝死。正确的做法是履行尸检告知,家属同意与否均需签字确认。医方未履行法定告知义务。

医院的死亡记录中记载尸体解剖事项是否需要,以及家属或委托代理人签字,以及与患者关系等栏目空白,医方未进行自己一清二楚的当然也是法定的告知义务。

 尸检事项告知是患者家属知情权的重要组成部分,尸检的告知不以存在死因争议为前提。何况本例患者死亡后家属已经对死因提出疑问。

根据一般患者家属的医学常识,对尸检完全不了解,更不要说尸检与死亡原因之间的关联及日后纠纷处理影响,而关于死因争议,是以是否知道真正死亡原因为前提的,对此以患者家属的医学常识更不可能了解。因此,医院应当向患者家属告知尸检,患者家属可以及时借助专业的尸检技术明确患者死亡的真正原因,看是否与院方记载的死亡原因一致,以便决定是否要采取维权措施。本案中,被告医院从未向患者家属告知尸检相关事项、风险,也从未要求其签署《尸体解剖告知书》,严重侵害了患者家属的知情权。

目前施行的各项相关规章制度均要求尸检应当由医疗机构提出。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(卫医政疗便函〔2010〕42号,2010.3.4发布)称:为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,尊重患者知情权、选择权和同意权,维护医患双方合法权益,现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站(www.moh.gov.cn)医政管理栏目下,供各级各类医疗机构参考使用。附件《北京大学人民医院医疗知情同意书汇编》的第一篇公共告知部分的第10项《尸体解剖告知书》中,详细记载了向患者家属询问是否进行尸检、尸检的注意事项、尸检机构以及拒绝或拖延尸检导致责任无法判断死因时自行承担责任等事项。

卫生部门主管机关向医疗机构推荐使用该知情同意书,说明尸检的问题对于尊重患者知情权、同意权、选择权,解决医疗纠纷有重大意义,医疗机构更应及时向患者一方提出。 

 卫生部关于印发《医院管理评价指南(2008)版)》的通知(卫医发(2008)27号)该文件中对三级综合医院评价指标参考值,第十六项尸检率≥15%。尸检是对已经死亡的机体进行剖验以查明死亡原因的一种医学手段,对判明死因具有特殊意义,除了可给医学鉴定和司法裁判提供直接的证据外,也可给医务人员验证临床诊断,进而提高治疗质量,因此医疗机构有义务提示患者一方进行尸检。 

《北京市高级人民法院关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的指导意见(试行)》(2010年11月18日京高法发(2010)第400号)第16条,患者就医后死亡,医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议,医疗机构未要求患者一方进行尸检,导致无法查明死亡原因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,医疗机构应承担不利的法律后果。

该条明确规定:医疗机构为尸检要求的提出义务人,应由其要求患者一方进行尸检,若因没有尸检导致无法查明死因,并致使无法认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系或医疗机构有无过错的,医疗机构应当承担不利的法律后果。

综上,被告二有义务及时向原告告知尸检事项及风险,以便患者家属及时作出是否尸检的决定。如因没有尸检导致无法查明死因,并致使无法通过医疗过错鉴定程序认定医疗行为与损害结果之间是否存在因果关系及医疗机构有无过错,被告依法应当承担不利的法律后果,即过错责任和侵权赔偿责任。

5)违反病历书写规定,病历书写不规范,缺乏病历的形式要件就客观要件。

 被告二多处违反《病历书写基本规范》,应当认定为严重过错。

 死亡记录中尸体解剖栏目未填写。家属或代理人没有签字。与患者关系空白。

入院通知书中联系人一览非患者家属史某某本人签字。

 给患者家属提供的危重病人通知书中近亲属签字、关系、联系电话空白,医生也没有签字。即使一式三份也需要医生签字。

住院记录中病史陈诉者应为患者董某某,当时未书写病历,医院在其抢救时由其家属补签。存在伪造之情形。且书写时间为13:30,当时患者妻子没有在医院,如何能够签字。

患者在病房做的心电图,一开始给提供给患方的复印件没有日期,再去要时,他们辩解说是:“放大为的是看得清楚”。所谓没有放大的依然清楚,证明他们提供的心电图涉嫌伪造。

120与医院的交接单,事发第三天,医院提供患方一份。

庭审过过程中,医院又提供了一份不同的交接单。两份或一真一假,或者两份都是虚假的。

病历提供不全,复印病历是没有提供检验报告单,后在家属的强烈要求下才提供。

 

6)医方使用患者禁忌使用的药物,导致患者出现不良后果。

医方使用舒血宁是违规使用的,该药物禁忌症】孕妇及心力衰竭者慎用。患者心功能不全二级,存在使用禁忌的情形。违规使用产生了不良后果。

   且使用氯吡格雷(波立维)+阿司匹林导致总体出血增加。诱发紧急情况出现。涉及其他药物的不良使用请鉴定专家做出判断、认定。

 

二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和针对性的治疗,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会延续。

   二家医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。最后, 医方在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;

   抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,导致患者的死亡。

   如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗、护理措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者急症发作处理得当不会造成大患。不幸本来不该发生,即使发生也能抢救过来的病情,却导致死亡结果发生,本来不应该发生的悲剧却令人意外的的发生。

   医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和正常的监护,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会正常延续。

 

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                                                                     

                            二O一八年六月二十日

 

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