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手术后肠瘘的听证陈诉意见
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徐某某医疗损害赔偿纠纷一案

           医疗过错司法鉴定听证环节的代理意见

尊敬的各位司法鉴定专家:

您们好!北京市鑫诺律师事务所接受邵某某等人的委托,指派律师户传朝、杨丹作为代理人参加其与首都医科大学附属北京某某医院医疗损害责任纠纷一案的诉讼活动。现法院已委托贵鉴定中心对此案中被告诊疗过程是否存在医疗过错,以及医疗过错同死亡之间的关系进行鉴定。我们衷心希望贵中心不偏不倚,客观公正的作出科学、真实、公平的鉴定结论,以维护患方作为弱者方的合法权益。

对以上委托的相关鉴定事项我们发表如下有关的鉴定代理意见。

综合所有的病历材料,我们认为被告过错如下:

患者的死亡原因是被告未尽全面医疗义务,存在误诊、误治,过度检查、护理不当、过度治疗、监护不当,治疗方案、治疗措施、急救措施延误的多项严重过错所造成。

医院对于不应当出现的并发症处理没有做好防范和有效的处理,患者术后为医院严重过错行为导致出现肠瘘,但被告在未明确是否可以灌肠的情况下给患者灌肠,灌肠前并未会诊进行明确诊断,且没有及时发现肠瘘及时第一时间进行处理,导致肠瘘持续加重,造成严重感染;被告处理不当;护理不当,患者在重症监护室期间,被告护理人员过少,护理不到位,造成患者症状加重;被告也没有做好风险预案与评估工作,主治医生对患者病情未尽到应尽的注意义务,如果医院能够及早采取针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面诊疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现迅速死亡的严重后果。正是医院的上述种种医疗过错行为直接导致了患者最终不幸死亡。医院的种种过错行为同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。同时也给原告很大精神伤害。

就医经过:

患者徐某某,殁年51岁。2017年2月入住哈尔滨医科大学肿瘤医院,行结肠癌姑息手术,2017年8月因排尿不畅、腹胀来到被告处治疗,9月4日入住被告处,术前诊断为腹膜恶性肿瘤,安排9月19日剖腹探查及肿瘤切除手术。9月19日当天手术十几个小时,术后患者安返病房。20日家属探视时,患者情况良好。

后来患者出现身体不适夜间躁动,烦躁不安,因重症监护室只允许家属按时探望,家属无法护理,但被告只安排一个护工照料八个病重患者,患者有各种不适基本无人照料。

9月27日,因患者躁动现象并未好转,影响同房病人休息,李主任允许患者丈夫住院,一个单间二个病床,家属陪护。李主任和家属说患者可能有肠瘘,但并未会诊,问主治医生张医生说没事,并且说如果不喝水,十一节前可以出院。但实际上患者一直未排气。

9月30日医生安排给患者灌肠,灌肠前没有做CT,也没有会诊,当天造口出现少量大便样液体。10月1日上午,造口出现大量黄色液体,家属一上午给患者换了二十多次造口袋,处理时发现刀口处针眼中间开裂流出粪水,家属怀疑灌肠造成肠瘘。

10月2日,张医生查房,家属述说情况,张医生给患者换了纱布,下午给腹部安置引流管,把管子换入进盐水,再导出外面一个大瓶子回收,家属询问还说不是肠瘘,他说用这种方法过一段时间肠子就能养好,患者情况还不错。

10月2日当天,李主任找家属谈话,说患者活不过2个星期,因主任谈话内容与张医生介绍不一致,家属马上去找张医生,张医生说没事,检查指标在好转,自己还有很多治疗方式没用上,情况可控。一直到患者去世,张医生都在向患者和家属说患者各项检查指标在好转。

患者去世前由于长达半个月没有进水,进食,十分饥渴,死前数天要喝饺子汤,家属怕吃喝进一步加剧肠篓,一直坚持不让其吃喝,造成患者死前的最后心愿没有达成,患者在极度饥渴的状态下去世。患者术前血糖就高,医院说术后调理,但是患者术后血糖一到12左右马上减量胰岛素,护士说怕低血糖出事,患者血糖一直在18-19,患者很难受,刀口愈合慢,血糖升高又加重口渴。

10月12日,患者去世之前,张医生给患者刀口拆线,上部刀口开裂6至7厘米,开裂处发白,惨不忍睹,直到去世最后一天还让患者坐起,家属拍打背部,尽管此时患者已经极度虚弱。

10月12日晚,患者心跳停止过后,医生问家属是否气管切开,家属问能活多久,答复说5,6分钟,家属拒绝。患者死亡之后几分钟,医生把家属叫到护士站在病危通知书上签字。

患者去世后,被告出具居民死亡医学证明书,死亡原因“恶性肿瘤”。

 

被告首都医科大学附属北京某某医院过错详细分析:

一、肠瘘为医方操作失误、粗暴直接导致。医院对于不应当出现的并发症处理没有做好防范和有效的处理,患者术后为医院严重过错行为导致出现肠瘘,但被告在未明确是否可以灌肠的情况下给患者灌肠,灌肠前并未会诊进行明确诊断,是否可以灌肠,直接进行灌肠,导致灌肠后即出现肠瘘的情况。且没有及时发现肠瘘及时第一时间进行处理,导致肠瘘持续加重,造成严重感染;被告处理不当;护理不当

1)被告手术操作粗暴、手术切除过大、不合乎规范,存在过度医疗的情形,导致患者出现肠梗阻,迟迟不能排气、排便。且未履行病情、治疗方法详尽告知、优劣性对比,侵犯了患方的治疗选择权。

患者于2017年9月19日在全麻下行盆腔病损伤切除术+剖腹探查术+粘连松解术+肠修补术+大网膜切除术+肝圆韧带切除术+小网膜切除术+结肠癌扩大根治术+腹壁肿瘤切除术+膈肌肿瘤切除术+膀胱肿瘤切除术+后腹膜肿瘤切除术+腹腔热灌注化疗法+乙状结肠造瘘术+负压引流管植入术。手术范围过大,手术损伤范围过广,患者不能耐受,造成患者很难恢复。因此术后直到9月28日一直为排气、排便。本应当术后2-3日,肠蠕动恢复,人工肛门排气后可以进流质饮食。但是由于术式范围过大,损伤过于严重,存在过度医疗情况,导致患者出现不应当出现的并发症肠梗阻,出现了停止排气排便等症状。

中国医师协会结直肠肿瘤专委会腹膜肿瘤专业委员会

结直肠癌腹膜转移诊治中国专家意见(2017)

对于大多数结直肠癌腹膜转移的患者其治疗目标是姑息性治疗的而不是治愈。但是能达到R0 切除的局限孤立的腹膜转移病灶,才可考虑手术治疗。因此该例患者可以进行姑息性治疗或者手术治疗,但是被告实施的手术范围远超过该规范规定,存在过度医疗的情形。可以进行肿瘤细胞减灭术、腹腔热灌注化疗、全身系统化疗、对症治疗等多种方式,被告没有进行治疗方法的详尽告知,预后的对比,侵犯了患方的治疗选择权。

2)被告给予患者灌肠,由于操作不规范导致患者随后出现肠瘘。

医方给予患者灌肠由于操作不规范,速度过快,肠腔快速充盈,肠腔压力增高,导致手术吻合口出现破损,导致肠瘘的发生。

据医方9月28日09:34病程记录记载:“”……患者造口未排气、排便,可给予甘油灌肠剂经造口观察,以润肠通便,促进造口排气。余治疗同前。遵嘱咐。……”

9-28日18:00腹膜肿瘤外科一般患者记录护理单记载:“……患者盆腔引流出大便色液体,恶臭味,通知医生观察。……”该记载日期应有误,如果是28日出现肠瘘,医生应当及早明确诊断,及早进行处理,而不是在30日进行灌肠,以促进造口排气,实际上是30日灌肠后傍晚即发现有大便样液体。

10-1日09:36病程记录记载:“”……患者盆腔引流出淡绿色肠液,故肠瘘诊断明确,……”

在9月30日,患者的前夫参与护理,以及其29日从深圳赶回来的其子均看见张医生给患者灌肠。而不是护士给予灌肠。张医生安排给患者灌肠,灌肠前没有做CT,也没有会诊,当天造口出现少量大便样液体。

10月1日上午,造口出现大量黄色液体,家属一上午给患者换了二十多次造口袋,处理时发现刀口处针眼中间开裂流出粪水,家属怀疑灌肠造成肠瘘。

10月2日,张医生查房,家属述说情况,张医生给患者换了纱布,下午给腹部安置引流管,把管子换入进盐水,再导出外面一个大瓶子回收,家属询问还说不是肠瘘,他说用这种方法过一段时间肠子就能养好,患者情况还不错。

医方为了推卸责任,避免灌肠和肠瘘出现的时间衔接性,在临时医嘱中故意伪造记载17-9-29甘油灌肠,执行时间为14:00。由护士执行。实际上是张医生在9-30日操作的灌肠。灌肠后家属晚即发现造口出现少量黄色液体,为恶臭味。当时没有采取任何处理措施。第二日量更大,针眼中间开裂也流出粪水。

从病程记录、护理记录能够看出,灌肠后当日即出现肠瘘,医方没有及时采取特异性、正确性、针对性的治疗方案。

没有及时控制感染

(1)在瘘的早期,如引流不畅,在进行剖腹探查时,应用大量生理盐水冲洗腹腔,并作多处引流;或扩大瘘口以利引流。

(2)肠瘘或腹腔脓肿部均用双套管24小时持续负压引流。

(3)在治疗过程中,严密观察有无新的腹腔脓肿形成,并及时处理。

医方存在严重的过错。

3)由于被告操作失误导致肠瘘发生,且没有及时进行正确的治疗,导致患者继发腹腔感染、全身感染,最终感染中毒性休克,心跳、呼吸暂停而死亡。

4)对于医方所声称的术后患者不配合治疗,早期自行口服汽水饮料,术后二周出现肠瘘的情况是不存在的,只是为了推卸自己的责任。

患方从未买过汽水类饮料,遵医嘱完全配合医方的治疗,未自行做过任何医方禁止做的行为,医从性很好。医方为了推卸责任编造喝汽水的情节。

如果患方有这样的行为,医方起码有相应的后果自负的告知笔录,而且应当有患方的签字来证明。医方没有证据,只是单方陈述。且是编造的。

5)B型钠肽前体proBNP(0-300)在10月2日360.5,逐日升高到10月11日464.1,另外降钙素原pct(大于2.0高风险感染性 )10月2日3.12逐渐升高到11日26.05,最后医院诊断为全身感染性休克心衰而死亡,这特异性指标一直在升高,医方却对患方进行了隐瞒,反而告知患方指标好转。没有进行真实的病情告知。被告也忽视了病情的进展。

6)患者的血糖一直未有效控制,导致患者术后恢复差。

 

 

 

 

二、医方的严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系。如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。

如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和针对性的治疗,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会延续。

医院的严重过错导致患者的死亡,同患者的死亡有直接的、完全因果关系。最后, 医方在医疗过程中未尽全面医疗义务;临床诊疗欠妥;

抢救治疗措施不到位;没有及时采取行之有效的治疗措施,贻误了最佳治疗时机,导致患者的死亡。

如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗、护理措施,并尽到全面治疗、护理义务,医疗措施如果得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者急症发作处理得当不会造成大患。不幸本来不该发生,即使发生也能及时进行补救,却导致死亡结果发生,本来不应该发生的悲剧却令人意外的的发生。

医方的种种严重医疗过错同患者的死亡之间存在着直接的、完全的因果关系,如果医方能够及早进行针对性、特异性、正确性的治疗措施,正确履行全面医疗义务,并尽到全面护理义务,护理措施得当,不出现重大失误,患者将不会出现死亡的严重后果,正是医方一系列的过错导致患者死亡结果的发生。如果患者能够得到全面、及时、正确的诊疗和正常的监护,患者就不会死亡,悲剧就不会发生,患者的生命也会正常延续。

 

以上意见,请鉴定机构予以慎重考虑。以维护当事人的合法权益。                         

                     

二O一八年七月二十三日

 

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