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新生儿脑瘫 医院过错赔偿
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患儿之母因“孕39+3周,胎动频繁5小时,阵发性下腹痛2小时”于201312151745到医方产科就诊,无伴阴道流血、阴道流水等不适,行胎儿心电监护(2013-12-151746左右)结果提示胎心偏快,约170bpm,医方予以收住院,体查:生命体征平稳,宫高35cm,腹围96cm,胎方位LOA,胎心音170次/分,规则,头先露,未衔接,跨耻征可疑,宫缩中,不规则,骨盆外测量:髂前上棘间径23cm,髂脊间径24cm,骶耻外径18cm,坐骨结节间径8.5cm,胎儿体重估计:2.9kg,肛查:宫颈Bishop评分6分,宫口开张0cm,先露高低:S=-3,宫颈质软,居中,宫颈消退展平,胎膜未破。结合被鉴定人之母的临床表现、体征及胎心监测结果,医方诊断为“①孕10,孕39+3周,LOA,产兆;②胎儿窘迫?③“头盆不称”符合诊疗常规。

急性胎儿窘迫应采取果断措施,紧急处理。①积极寻找原因并予以治疗:②吸氧:左侧卧位,面罩或鼻导管持续给氧,每分钟流量10L,能明显提高母血含氧量,使胎儿血氧分压提高;③尽快终止妊娠:根据产程进展,决定分娩方式。

被鉴定人之母入院后行胎心监测仍提示胎心处于150-180bmp之间,基线变异减少,医方予以吸氧、持续胎心监护符合诊疗常规,但吸氧浓度未达10L/min,存在不足。根据胎心监护图,2013-12-1520:54开始胎心已持续≥160bmp,伴胎心基线平直,变异减少,并于21:04-21:14之间出现一次晚期减速(胎心<80bmp),考虑被鉴定人之母于2054开始已存在紧急剖宫产指征,由于医方未尽高度注意义务,于2110决定行剖宫产术终止妊娠,至2212才娩出被鉴定人(历时长达62分钟),上述医方的诊疗过程存在过错,其过错行为使被鉴定人未能及时解除宫内缺氧状况,未能有效降低被鉴定人因宫内缺氧致远期损害等不良后果的发生机率,与被鉴定人的目前后果存在因果关系。

胎粪吸入综合征指胎儿缺氧时将胎粪排入羊水,又将此羊水吸入呼吸道,造成气道阻塞,换气不良所导致的一系列症状。治疗:①氧疗:对血氧监测证实有轻度低氧血症者应给予鼻导管吸氧或氧气罩吸氧,对常规吸氧效果不佳或缺氧严重者,应采用以下模式给氧:持续呼吸道正压吸氧(CPAP)、机械通气、高频通气。②药物治疗:肺表面活性物质、糖皮质激素、血管活性药物、碳酸氢钠、抗生素预防感染等。

根据鉴定资料,被鉴定人有宫内窘迫史,出生后Apgar评分1分钟8分,5分钟9分,伴皮肤青紫,呼吸不规则,羊水Ⅲ度粪染,体查呼吸促,伴呻吟,吸气性三凹征阳性,双肺呼吸音粗,经气管插管抽吸出胎粪样羊水,12-152326血气分析提示PH7.336↓,P0292mmHg,PC0227.2mmHg↓,CHCO3-14.1mmol/L12-15行胸部正位片提示“双肺野纹理增多、粗乱,双肺野可见散在斑点状及磨砂玻璃样模糊阴影,密度较均匀,两肺门影增浓”,结合被鉴定人的临床表现、体征及辅助检查,新生儿胎粪吸入综合征诊断明确。医方予收入新生儿科,告病重,完善相关检查,行气管插管、CPAP、抗感染、留置胃管、心电监护、营养心肌、纠正酸中毒、镇静等对症处理,符合诊疗常规。在治疗被鉴定人新生儿胎粪吸入综合征方面不存在过错行为。

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是指围产期窒息导致脑的缺氧缺血性损害,临床出现一系列中枢神经系统异常的表现。

根据鉴定资料,被鉴定人出生前有宫内窘迫史,伴羊水Ⅲ度污染,12162时起出现烦躁易激惹,9时许起出现下肢体震颤,12178时许至12188时许双下肢频繁抖动,以右下肢为甚,12198时许双下肢抖动较前减轻,偶有抖动,以右下肢为甚。结合被鉴定人的临床表现,被鉴定人符合出生后不久出现神经系统症状,并持续24h以上。由于被鉴定人出生时阿氏评分1分钟8分,5分钟9分,出生时亦未检查脐动脉血气分析,故受限于现有病例材料,考虑被鉴定人出生后的临床表现符合新生儿缺氧缺血性脑病的改变,虽无法确诊,但亦无法排除。结合201464日广州市妇女儿童医疗中心颅脑MR检查及20141127日南方医科大学珠江医院颅脑MR平扫结果,可明确被鉴定人存在缺血缺氧性脑病后遗症的头颅影像学改变。根据外院的检查结果,被鉴定人目前后果符合脑性瘫痪的诊断。

新生儿缺氧缺血性脑病治疗:①支持疗法:维持良好的通换气功能,保持PaO250-70mmHg6.65-9.31kPa),PaCO2正常;维持良好循环功能,使心率、血压维持在正常范围,以保证各脏器的血流灌注,必要时可应用多巴胺2-5ug/(kg.min);维持血糖水平在正常值,以保证脑内代谢所需能源。②控制惊厥,首选苯巴比妥。③降低颅内压。④新生儿期后的治疗早期干预,对HIE的新生儿,待病情稳定后,根据患儿的具体情况,及早进行智能与体能的康复训练,有利于促进脑功能的恢复和减少后遗症的发生。

根据鉴定资料,被鉴定人入院后符合新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现,医方予CPAP通气、苯巴比妥控制惊厥等对症处理后,被鉴定人PaO2PaCO2能保持在正常范围,心率、血压、血糖未见明显异常,上述医方的诊疗行为符合诊疗常规,不存在过错。20131229日被鉴定人出院,医方出院医嘱已明确出院后复查的时间及科室,已尽告知义务,与被鉴定错过及早治疗的时机之间不存在因果关系。

妊娠期由于病原微生物进入羊膜腔引起羊水、胎膜(羊膜、绒毛膜、蜕膜)、胎盘的感染称为羊膜腔感染(IAI),也称羊膜腔感染综合征(IAIS)。本病曾用过的术语有绒毛膜羊膜炎、羊膜炎、产时感染等。它可引起新生儿感染,是围生儿患病率、死亡率和孕妇患病率、死亡率升高的重要原因。羊膜腔感染者中仅有12.5%表现为临床绒毛膜羊膜炎,其余均为亚临床感染,不易识别。如胎盘病理结果有急性炎细胞浸润和(或)母体宫腔培养、新生儿咽拭子或耳拭子细菌培养阳性为临床确诊标准。将未完全符合IAI的临床诊断标准,只具有临床诊断标准的某些表现,甚至无临床症状,但依据胎盘胎膜病理检查结果而确诊的病例,称为亚临床羊膜腔感染。IAI可导致新生儿脑损伤,脑性瘫痪、癫痫、智力低下、行为异常,听力、视力及语言障碍等,近年来大量的临床研究和动物实验研究均证实,宫内感染、炎症反应是导致早产儿脑损伤的重要因素。世界神经病协会发现IAI患者新生儿脑瘫的危险性增加3.8倍(胎儿体重>2600g者为2.6倍)。绒毛膜羊膜炎与早产儿脑损伤及继发脑性瘫痪等神经系统后遗症的发生有显著相关性。美国研究人员调查了23万名出生时为足月儿的新生儿后最终估计,有11%的新生儿脑瘫与绒毛膜羊膜炎有关。

根据鉴定材料,有被鉴定人之母患有亚临床羊膜腔感染的客观证据(胎盘病理学检查结果),不能排除被鉴定人目前后果和亚临床羊膜腔感染之间亦存在因果关系。

综上所述,医方对被鉴定人之母的诊疗过程中,未能尽到高度注意义务,存在诊疗过错与不足行为,其过错与不足行为使被鉴定人未能及时解除宫内缺氧状况,亦未能有效降低被鉴定人因宫内缺氧致远期损害等不良后果的发生机率,与被鉴定人的目前后果存在因果关系。同时,考虑到被鉴定人之母患有亚临床羊膜腔感染,结合现有医学科学的局限性、病情发展的不可预测性,鉴定意见:1.医方对被鉴定人之母的诊疗行为中存在过错。2.医方对被鉴定人之母的诊疗过错和被鉴定人陈某1的目前后果之间存在因果关系,原因力为同等因素(过错参与度41%-60%),建议过错参与度以50%左右为宜。

本案造成脑瘫的因素有宫内窘迫、胎粪吸入和病人自身的胎盘存在炎症。

医方未能举证证明存在需重新鉴定的情形,对医方的重新鉴定请求不予采纳,对鉴定机构的鉴定结论予以采纳。

《中华人民共和国侵权责任法》规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定:受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。司法鉴定意见认为,医方对被鉴定人之母的诊疗过程中,未能尽到高度注意义务,存在诊疗过错与不足行为,其过错与不足行为使被鉴定人未能及时解除宫内缺氧状况,亦未能有效降低患儿因宫内缺氧致远期损害等不良后果的发生机率,与患儿的目前后果存在因果关系;同时,患儿之母患有亚临床羊膜腔感染,结合现有医学科学的局限性、病情发展的不可预测性,考虑原因力为同等因素建议医院过错参与度为50%左右。因此,医方对患儿的损害及后续治疗损失承担50%的赔偿责任。

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