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唐某某等与上海交通大学医学院附属瑞金医院医疗损害责任纠纷上诉案
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上海市第二中级人民法院
民事判决书
(2012)沪二中民一(民)终字第1099号


  上诉人(原审原告)唐某某。
  上诉人(原审原告)陈某某。
  被上诉人(原审被告)上海交通大学医学院附属瑞金医院。
  法定代表人朱某某。
  委托代理人董某某。
  委托代理人胡某。
  上诉人唐某某、陈某某因医疗损害责任纠纷一案,不服上海市黄浦区人民法院(2011)黄浦民一(民)终字第138号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。上诉人唐某某、陈某某,被上诉人上海交通大学医学院附属瑞金医院(以下简称瑞金医院)的委托代理人董某某、胡某到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
  原审法院经审理查明,唐某某、陈某某系夫妻,患者唐甲系唐某某、陈某某的女儿。2007年9月,患者唐甲因早孕1月后出现流产迹象至妇产科就诊,查血常规示白细胞异常升高209×109/L,查体脾脏增大,门诊行骨髓穿刺术提示:慢性粒细胞性白血病之骨髓象,PH染色体阳性BCR-ABL融合基因阳性。予羟基脲控制白细胞并于同年10月8日行人流术。患者于2008年2月18日入住瑞金医院骨髓移植病房,予以格拉诺赛特动员干细胞,2月20日行外周血干细胞采集备份成功,2月23日出院。2008年3月13日,唐甲入住瑞金医院骨髓移植病房,术前在异体骨髓/造血干细胞移植知情同意书上书面告知有移植失败、免疫排斥反应危及生命、严重感染等相关风险,患方知情同意并签字。据住院病史记载:3月19日给予BU/CY预处理方案,3月26日输注造血干细胞,术后常规给予免疫抑制药物等,并支持治疗升白细胞、输血。造血重建后继续给予预防GVHD、VOD、细菌真菌病毒感染。4月29日出院,出院小结示:带药:优思弗、丽珠威、骁悉、威凡、天晴甘平、三维康、拜复乐、金格福、美卓乐,建议:每周二下午骨髓移植专病门诊随访。2008年5月5日至5月6日,患者入住瑞金医院血液科病房,予静丙滴注治疗,嘱出院后移植门诊随访。2008年5月20日,患者入住瑞金医院血液科病房。据住院病史记载:12天前开始出现尿频、尿痛,无血尿,5月16日收入卢湾分院,查血常规血小板18×109/L,HCMV-DNA(人巨细胞病毒)升高,予抗病毒、止血药、抗排异药物CAS及抗生素后出现皮疹,转来我科。入院后予三维康、拜复乐、更昔洛韦抗感染,环孢素、骁悉免疫抑制及输血等治疗。7月1日查胸部CT平扫+增强报告示:两侧胸膜略增厚,PICC管见于右心房内,附见脾大。7月3日出院,出院诊断:慢性粒细胞性白血病(造血干细胞移植术后)、泌尿道感染,予出院带药并嘱随访。2008年7月15日至7月22日,患者入住瑞金医院血液科病房,行常规移植后体检,存在少量皮疹,予炉甘石洗剂等治疗后缓解。7月16日行胸部CT平扫报告示:左肺下叶条索影,两侧胸膜略增厚,PICC管见于右心房内;随访。2008年8月14日至8月15日,患者入住瑞金医院骨髓移植病房,调整药物治疗,嘱出院后随访。2008年10月9日至10月10日,患者入住瑞金医院骨髓移植病房,行移植后6月检查评估,10月10日摄胸片报告示:两肺纹理略多,左下肺见斑片条索影。嘱出院后随访。2008年12月26日至2009年2月10日,患者因“门诊发现肝功能异常1月”入住瑞金医院血液科病房。予保肝、预防感染等治疗,同时给予激素治疗慢性GVHD,有眼干、腹部带状疱疹分别请眼科、皮肤科会诊对症治疗。2月6日行胸部CT平扫报告示:左肺下叶炎性改变;两肺野纤维索条影;两侧胸膜增厚粘连。患者经加用HGF及优思弗等治疗后肝损改善故激素减量后出院,嘱随访。2009年5月13日至5月14日,患者入住瑞金医院骨髓移植病房,行移植术后检查评估。据住院病史记载:入院时体检患者双肺呼吸音清。出院时患者气平(呼吸平稳),一般情况可。出院小结建议:出院后门诊定期随访。5月14日肺功能报告示:重度混合性通气功能障碍。据门急诊就医记录册记载:2009年5月22日呼吸科门诊代诊记录:CML骨髓移植术后,近期有呼吸急促、心率加快。胸部CT平扫:正常。肺功能示重度通气障碍。诊断:气促待查。处理:1、肺功能报告示重度混合性通气功能障碍;2、建议行动脉血气、弥散功能测定及胸部HRCT检查;3、红霉素口服治疗。同年6月23日专家门诊就诊记录:建议:1、肺弥散功能;2、肺HRCT;3、动脉血气分析。7月3日门诊记录示:患者平地行走30分钟无明显气促。2009年7月24日至7月27日,患者因“移植术后一年余,今年5月出现呼吸困难,近2日出现咳嗽、咳痰不易咳出,气促、胸闷加重”在瑞金医院急诊抢救室治疗。2009年7月27日至8月12日,患者“因CML干细胞移植术后16月,胸闷、头痛3日”入住瑞金医院急诊重症监护室。患者入院后予多巴胺升压、BIPAP呼吸机无创通气、抗感染、保肝及营养支持治疗。诊断:慢性粒细胞性白血病(骨髓移植术后)、肺部感染、呼吸衰竭(II型)、重度肺通气功能障碍、肝功能异常。8月11日患者突发高热,考虑肺部感染加重可能,调整治疗并转入呼吸科监护室继续治疗。据瑞金医院2009年8月12日呼吸科监护室住院病史记载:近2天出现高热,考虑发热与导管相关,拔除深静脉导管,莫西沙星改用泰能治疗,目前呼吸急促,有发热,面部、四肢、躯干部全身皮疹。为进一步诊治,收治我科。入院诊断:慢性粒细胞性白血病(外周血干细胞移植术后,慢性移植物抗宿主病),肺炎,呼吸衰竭。患者入院后予以心电监护、BIPAP鼻罩无创通气,抗感染(细菌、真菌、病毒)、抗排异、保肝等治疗。2009年9月7日行胸部CT报告示:两肺间质性改变。住院期间,患者胸闷、气促症状有所缓解,肝功能恢复正常,全身情况稍好转。但患者基础免疫情况差,反复出现感染,病情进行性恶化。2010年5月16日,患者进食呕吐后出现呼吸窘迫,氧饱和度、血压进行性下降,经抢救无效,于21:35宣告临床死亡。死亡诊断:肺炎,呼吸衰竭(II型),间质性肺病,慢性粒细胞性白血病(外周血干细胞移植术后,慢性移植物抗宿主病)。根据唐某某、陈某某提供的相关单据,唐甲为治疗疾病在瑞金医院共花费医疗费人民币(以下币种同)535,379.27元,自购药品花费77,138.28元。嗣后,唐某某、陈某某已获得中国人寿上海市市中支公司理赔款78,618.09元。唐某某、陈某某认为,瑞金医院未配备骨髓移植的普通康复病床,故在唐甲出现排异症状后,医方无法安排唐甲住院治疗。2009年5月,当患者出现呼吸严重困难时,瑞金医院遗漏检查弥散功能和动脉血气分析,违反了呼吸内科的临床诊疗规范。鉴于唐甲的死亡后果与瑞金医院无法提供适合骨髓移植病人的康复病床以及未对患者进行后续康复治疗间具有因果关系,故瑞金医院应当承担相应的赔偿责任。遂于2011年10月向原审法院起诉,要求瑞金医院赔偿医疗费575,460.27元、家属护理费40,500元、误工费243,000元、营养费24,600元、住院伙食补助费9,340元、交通费2,520元、丧葬费21,396元、死亡赔偿金724,600元及精神损害抚慰金100,000元。
  原审审理中,应唐某某、陈某某的申请,原审法院委托上海市医学会对本起医疗纠纷进行医疗事故技术鉴定。2011年9月7日,上海市医学会出具沪医鉴[2011]119号医疗事故技术鉴定书,其“分析意见”认为:1、患者唐甲慢性粒细胞性白血病诊断明确,有骨髓移植适应症,医患沟通后采用异基因造血干细胞移植治疗,方法正确。医方在移植前谈话时书面告知移植相关风险及发生致命并发症的可能性,患方知情同意并签字;2、医方在移植前后进行了规范的诊治和定期检查。患方出现移植相关并发症后,医方进行及时处理,包括多次给予安排住院、会诊、针对性治疗和抢救,尽到救治责任,无违规;3、医方移植病区的设置和移植医师的资质已由相关部门确认。医方对移植康复床位的设置未违反相关部门规定。医方在移植前未告知是否设有康复床位,但已告知移植相关风险,且患者在移植后得到了规范的诊治;4、据住院病史记载,2009年5月13日患者入院行移植后一年体检,入院时体检患者双肺呼吸音清。出院时患者气平(呼吸平稳),一般情况可。无急性感染征象,给予出院不违反医疗原则。出院后患者5月22日至呼吸科门诊,进行进一步肺功能检查和就诊,并在移植门诊随访接受移植后相应治疗。7月3日门诊记录示:平地行走30分钟无明显气促。7月24日患者病情加重与安排出院无关,系疾病发展的自然规律;5、病人死亡系发生移植抗宿主病(严重的慢性排异反应)和肺部并发症(免疫性肺损伤)导致呼吸功能衰竭所致。排异反应虽经反复的免疫抑制治疗,仍为现有医学科学条件下无法避免和难以治疗的情形。患者死亡与医方医疗行为无因果关系;6、在医疗过程中,医方应加强双方之间的沟通,以争取患方对诊疗过程的理解和接受。据此得出结论为:唐甲与瑞金医院医疗争议不构成医疗事故。
  原审法院经审理认为,根据医疗事故技术鉴定书的分析意见,瑞金医院对患者唐甲慢性粒细胞性白血病的诊断明确,有骨髓移植适应症,医患沟通后采用异基因造血干细胞移植治疗,方法正确。医方在移植前谈话时书面告知移植相关风险及发生致命并发症的可能性,患方知情同意并签字。医方在移植前后进行了规范的诊治和定期检查。患方出现移植相关并发症后,医方进行及时处理,包括多次给予安排住院、会诊、针对性治疗和抢救,尽到救治责任,无违规。医方移植病区的设置和移植医师的资质已由相关部门确认。医方对移植康复床位的设置未违反相关部门规定。医方在移植前未告知是否设有康复床位,但已告知移植相关风险,且患者在移植后得到了规范的诊治。患者死亡系发生移植抗宿主病(严重的慢性排异反应)和肺部并发症(免疫性肺损伤)导致呼吸功能衰竭所致。排异反应虽经反复的免疫抑制治疗,仍为现有医学科学条件下无法避免和难以治疗的情形。患者死亡与医方医疗行为无因果关系。因此,根据瑞金医院提供的证据及医疗事故技术鉴定书,医方在诊疗过程中不存在过错,其医疗行为与患者的死亡后果不存在因果关系,故唐某某、陈某某的诉讼请求,不予支持。据此,依照《中华人民共和国民法通则》第五条之规定,原审法院作出判决:驳回唐某某、陈某某的诉讼请求。
  原审判决后,唐某某、陈某某不服,向本院提起上诉称:瑞金医院在骨髓移植前没有向患者告知其未配置康复病床,致使患者丧失了对移植医院的选择权,剥夺了患者接受后续医疗服务的权利。2009年5月14日,瑞金医院在未做完相关检查及检查报告未全部出来的情形下即安排患者出院,显属违规;并且,当患者被查出患有“重度混合型通气功能障碍”所致呼吸困难时,瑞金医院亦没有采取有效的治疗方案对患者实施救治。因此,瑞金医院的违规安排患者出院及未采取有效的治疗方案是导致患者7月24日在家突发呼吸衰竭的直接原因。鉴于此,瑞金医院应当对患者死亡的损害后果承担相应的赔偿责任。要求撤销原判,改判支持其在原审的诉讼请求。
  被上诉人瑞金医院辩称:本起医疗纠纷经上海市医学会组织医疗事故技术鉴定,已明确被上诉人的医疗行为与患者的死亡后果之间没有因果关系,故被上诉人不应承担赔偿责任。要求维持原判。
  二审经审理查明,原审法院查明的法律事实无误,本院予以确认。
  本院认为,唐某某、陈某某上诉提出瑞金医院未向患者告知该院没有配置骨髓移植的康复病床,致使患者丧失了对移植医院的选择权。但瑞金医院是具有骨髓移植资质的医疗机构,骨髓移植前亦就移植的相关风险向患者进行了告知。至于康复病床的配置,并没有充分的证据证明瑞金医院存在违规之处;并且,患者在骨髓移植后,瑞金医院曾多次安排其住院治疗或门诊随访。因此,患者家属以瑞金医院未配置康复病床又未履行风险告知义务为由,主张医方剥夺了患者接受后续医疗服务的权利,没有事实依据。另就唐某某、陈某某上诉提出瑞金医院在2009年5月14日违规安排患者出院且未针对患者出现的“重度混合性通气功能障碍”的症状采取有效的治疗方案一节,上海市医学会在其鉴定报告的分析意见中认定7月24日患者病情加重与安排出院没有因果关系,瑞金医院根据患者的情况给予出院不违反医疗原则。故唐某某、陈某某以此为由主张患者7月24日突发呼吸衰竭系瑞金医院的过错所致,缺乏事实依据,本院不予采纳。综上所述,患者的死亡后果系其在骨髓移植后发生严重的慢性排异反应和肺部并发症所致,而骨髓移植后的排异反应又是现有医学条件下无法避免和难以治疗的情形,故原审法院对唐某某、陈某某的诉讼请求作出不予支持的判决并无不当,本院予以维持。唐某某、陈某某要求瑞金医院对患者的死亡后果承担赔偿责任,事实依据不足,本院难以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  二审案件受理费人民币20,472.74元,由上诉人唐某某、陈某某共同负担。
  本判决为终审判决。

审 判 长赵 俊
代理审判员朱红卫
代理审判员王屹东
二○一二年十一月二十七日
书 记 员卞耀辉
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