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徐某、丁某、徐某医疗损害责任纠纷案
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上海市第一中级人民法院
  民事判决书

   

(2011)沪一中民一(民)终字第1804号

  上诉人(原审原告)徐某。 
  上诉人(原审原告)丁某。 
  上诉人(原审原告)徐某。 
  被上诉人(原审被告)某医院。 
  上诉人徐某、丁某、徐某因医疗损害责任纠纷一案,不服上海市松江区人民法院(2011)松民一(民)初字第297号民事判决,向本院提起上诉。本院于2011年7月4日立案受理后,依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。 
  原审法院审理查明,患者梁某于2007年4月由瑞金医院血液科诊断为AML-M2b,2007年5月至2009年8月先后在瑞金医院、邮电医院、北站医院进行化疗,期间病情三次缓解后又复发。2009年9月23日起至某医院(以下简称“某医院”)处治疗,入院后结合血常规及骨穿考虑第三次复发,于9月27日给予CAG方案,10月8日停用Ara-c结束化疗。11月患者骨髓涂片:原始细胞1.5%,AML-M2b基本缓解(第四次)。因患者一胞妹和患者HLA全合,供者血型A型,患者血型O型,故12月2日行同胞全合异基因造血干细胞移植治疗,+7天出现发热、口腔溃疡、咽痛,予抗感染等处理,口腔溃疡好转。+12天ANC>0.5×10/L,提示造血干细胞植入。后患者血型一直未转为供者A型。病史记载:2010年1月27日、1月30日及2月4日均发作胸痛,予含服消心痛后可好转,1月30日及2月4日查心电图、心肌酶均无特殊。1月28日曾出现晕厥一次。1月25日患者再次出现发热、干咳,先后予拜复乐、马斯平抗生素治疗,但体温下降不明显,不排除真菌感染可能。2月1日停马斯平,加用斯皮仁诺治疗。后因患者出现胸痛,不排除药物致心脏损害,故2月4日换用大扶康抗真菌治疗,2月5日后一直低热。2月20日患者以“急性非淋巴细胞白血病M2,CR4,异基因造血干细胞移植术后,高血压病,2型糖尿病”,胆囊、子宫切除术后(第五次)入某医院治疗,有咳嗽、少痰、无发热。既往有高血脂、脂肪肝病史多年,有窦缓病史。2月20日胸部CT平扫:双肺下叶纤维灶,心包腔积液。2月21日血常规:白细胞4.43×10/L,血红蛋白96克/升,血小板20×10/L。2月22日GM试验I=2.29,骨髓涂片:增生减少,粒系增生减少,红系增生明显减少,巨核细胞系统血小板明显少见。3月1日查真菌D-葡萄糖49.1PG/ML。病史记载:因患者用大扶康后仍有咳嗽,拟换用科塞斯或威凡,但因患者及家属经济原因故2月22日起改用斯皮仁诺静脉滴注,至3月9日停用。3月5日胸部CT:双侧胸腔积液,双肺下叶部分压缩性不张;双肺下叶少许纤维灶;与前片10.2.20CT比较心包积液量有增加;冠脉及主动脉壁硬化。双肺下叶后基底段见条索及斑片样影。3月8日GM试验I=0.41,真菌D-葡萄糖<5pg l。3月10日至3月18日予可乐必妥静脉滴注,3月11日至3月25日予威凡口服。3月23日痰培养有马内菲青霉菌生长,gm试验i=2.80。3月24日胸部ct:与前片10.3.05ct比较,双侧胸腔积液、双肺病变相仿,心包积液量有所增加。3月21日至4月1日予马斯平静脉滴注。="">
  病史记载:3月25日起予大扶康静脉滴注,家属认为患者心脏问题系大扶康所致,故签字要求3月28日起停用。4月1日至4月4日予泰能静脉滴注。期间予输红细胞悬液、血小板、静丙、人体蛋白等支持治疗。3月26日至3月28日静脉推注甲强龙40mg/次,每日二次,3月29日起静脉推注甲强龙40mg/次,每日一次。3月27日患者二次发作黑曚、意识丧失。13:03心电图提示窦性极度心动过缓,交界性逸搏,平均心室率35次/分,房早;心内科会诊考虑窦缓、窦性停搏、阵发性房颤、心源性晕厥、阿斯综合征可能性较大。后予阿托品静脉滴注。4月1日8:27心电图提示窦性心率70次/分,ST-T轻度改变。14时遵心内科意见:考虑阿托品效果欠佳,心率最低30bpm,换用异丙肾上腺素静脉滴注;另建议血小板升高后考虑起搏器植入。予异丙肾上腺素治疗后患者心率增快为120bpm,仍为房颤心律,患者有心前区不适、烦躁、不能耐受,故15:20予停用异丙肾上腺素。请心内科再次会诊后,换回阿托品治疗。19:25病程记录:患者目前仍频繁发作快房颤及窦性心动极度过缓,间歇有阿斯发作,BP106/76mmHg。4月2日起患者多次发作阿斯综合征,心室率波动于30-150bpm,先后应用异丙肾上腺素、阿托品维持心率。经抢救无效,于4月4日19:00宣布临床死亡。死亡诊断:急性非淋巴细胞白血病M2,CR4,异基因造血干细胞移植术后,肺部感染,心律失常,病态窦房结合综合症等。后徐某方认为某医院在患者不符合骨髓移植的情况下给患者做移植手术的行为不当,而且术后也未采取合适的治疗手段,延误绝佳的救治时机,某医院作为此医疗事件的直接负责人,其侵权行为与患者的死亡有着直接的因果关系,应当承担赔偿责任。故徐某方起诉要求某医院赔偿死亡赔偿金636,760元、医疗费397,412.03元、住院伙食补助费3,525元、陪护费13,966.05元、丧葬费23,376元,精神损害抚慰金50,000元。 
  2010年11月3日,徐某、丁某、徐某提出了医疗事故鉴定,要求对某医院对患者梁某实施的医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,其医疗行为与患者梁某死亡有无因果关系,是否属于医疗事故、等级及责任程度进行鉴定。经双方协议一致法院依法委托上海市医学会进行鉴定,2010年12月22日上海市医学会出具了沪医鉴【2010】200号医疗事故技术鉴定书,该鉴定书分析意见为:1、患者急性白血病多次复发,为难治性白血病,预后差,造血肝细胞移植系唯一可根治白血病的治疗方法,故有移植指征。患者2009年移植时年龄为55周岁,其年龄、糖尿病史及供者淋巴细胞升高并非移植禁忌症。2、移植后患者白细胞达到4×10/L后,可移出层流病房。3、感染为白血病主要并发症之一,白血病患者免疫力低下,移植后患者处于免疫缺陷状态,血GM试验(半乳甘露聚糖试验)阳性,痰培养发现马内菲青霉菌,肺部真菌感染存在,应用抗曲霉菌药物有适应征,因患者应用医保药物斯皮仁诺有心悸不适反应,故建议应用自费药物威凡抗真菌符合诊疗规范。4、患者长期应用多种化疗药物,均对心脏有毒性,可引起心律失常。应用甲强龙发生心律失常出现在大剂量静脉注射甲强龙(大于500mg/日)情况下,该患者静脉注射甲强龙40-80mg/日,故本例心律失常考虑系化疗药物毒性所致。因患者血小板低下,无法行心脏起搏器安装术,限制了对患者心脏病的治疗,最终死于心脏病。5、患者血红蛋白低,有输血指征,医方输血符合规范,未能及时输血与当时上海市血源供应紧张有关,且患者并非死于贫血。6、对于移植相关风险,移植前医方已作书面告知,家属签署知情同意书。但对于病人年龄偏大、白血病多次复发-缓解-复发的情况未有针对性书面告知。结合上述分析意见鉴定书作出了鉴定结论为:患者梁某与某医院医疗争议不构成医疗事故。 
  原审法院经审理后认为,根据双方协商一致确认的有资质的医疗争议鉴定机构作出的鉴定结论表明,双方的医疗争议不构成医疗事故。故徐某、丁某、徐某要求某医院承担赔偿责任依据不足。原审法院据此判决驳回徐某、丁某、徐某的全部诉讼请求。案件受理费14,925元,减半收取7,462.50元,医疗事故鉴定费3,500元,合计诉讼费10,962.50元,由徐某、丁某、徐某负担(于判决生效之日起七日内交付法院)。 
  判决后,上诉人徐某、丁某、徐某不服,向本院提起上诉,请求撤销原判,改判支持其原审的诉讼请求。徐某、丁某、徐某上诉称,某医院在患者梁某没有骨髓移植手术指征的情况下实施了手术,且存在用药不当的过错,并导致梁某的死亡,故某医院应承担赔偿责任。市医学会的鉴定颠倒是非,结论不应被法院采信。 
  被上诉人某医院则不同意上诉人的上诉请求,认为原审判决认定事实清楚,适用法律正确。请求二审法院驳回上诉人的上诉请求,维持原审判决。 
  本院经审理查明,原审查明事实无误,本院依法予以确认。 
  本院认为,医疗损害赔偿责任的承担,是以医疗机构在对患者整个诊疗过程存在过失为其基本条件。医学会作为本市医疗事故技术鉴定的法定机构,其根据案件情况所做出的鉴定结论具有客观性和权威性。本案医疗争议经医学会鉴定,鉴定分析意见表明某医院对梁某实施造血干细胞移植有移植指征、诊疗符合规范。故在不能确定某医院在对梁某的诊疗过程中存在过失的情况下,原审法院据此判决驳回徐某、丁某、徐某要求某医院承担赔偿责任的诉讼请求,有法可依,本院予以维持。综上,在徐某、丁某、徐某无证据证明医学会鉴定结论和分析意见存在错误的前提下,要求二审法院支持其原审的诉讼请求,没有事实和法律依据,本院不能支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,判决如下: 
  驳回上诉,维持原判。 
  上诉案件受理费14,925元,由上诉人徐某、丁某、徐某负担,本院准予其免交。 
  本判决系终审判决。 
   
审 判 长孙 卫
   代理审判员洪可喜
   代理审判员沈卫兵
   二○一一年九月十四日
   书 记 员胡起达
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