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中国人民解放军总医院第一附属医院与宋可等医疗损害责任纠纷二审民事判决书
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北京市第一中级人民法院
民事判决书
(2018)京01民终4635号

  上诉人(原审被告):中国人民解放军总医院第一附属医院。
  法定代表人:石青龙,该院院长。
  委托诉讼代理人:周宏伟。
  委托诉讼代理人:陈利进,北京市华卫律师事务所律师。
  被上诉人(原审原告):宋岩。
  被上诉人(原审原告):宋可。
  被上诉人(原审原告):宋守富(兼宋岩、宋可之委托诉讼代理人)。
  上诉人中国人民解放军总医院第一附属医院(以下简称总院第一附院)因与被上诉人宋岩、宋可、宋守富医疗损害责任纠纷一案,不服北京市海淀区人民法院(2015)海民初字第5754号民事判决,向本院提起上诉。本院于2018年5月16日立案后,依法组成合议庭,公开开庭审理了本案。上诉人总院第一附院之委托诉讼代理人周宏伟、陈利进,被上诉人宋守富(兼宋岩、宋可之委托诉讼代理人)到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。
  总院第一附院上诉请求:撤销一审判决,改判医院无需承担损害赔偿责任。事实和理由:1.一审判决中查明的事实错误,将董世纯10月12日至19日一周内出现的病情变化、化验结果捏合到10月12日一天当中,得出董世纯10月12日存在肺部重症感染的结论,进而认定我院对肺部感染的治疗存在延误与事实不符。我院对患者人工营养支持没有延误。在对患者透析治疗中亦尽到了必要的注意义务。2.一审判决认定我院需承担民事责任,缺乏依据,患者死亡是其自身疾病发生和发展的自然转归,与医院的诊疗行为无关。
  宋岩、宋可、宋守富辩称,不同意总院第一附院的上诉请求和理由,希望法院驳回上诉维持原判。
  宋岩、宋可、宋守富向一审法院起诉请求:总院第一附院支付死亡赔偿金23万元、精神损失赔偿24万元、护理费3500元、住院伙食补助费800元、交通费2400元。
  一审法院认定事实:董世纯。2013年10月23日,董世纯死亡。
  2013年10月10日9时,董世纯入住总院第一附院干三科,入院主诉:维持血液透析2年余,乏力4月余。现病史:缘于2011年4月因泌尿系感染后出现无尿、全身浮肿、血肌酐升高,于当地及我院肾内科行规律血液透析治疗3/周至今,期间透析后出现血红蛋白降低,诊断为肾性贫血,给予促红细胞生成素3000u皮下注射,2/周,血红蛋白升至正常。2013年6月份自觉乏力,遂来我院,复查血常规,诊断为重度贫血、血小板减低(具体数值不详),给予静脉输注400mlB型全血,250ml血小板,未进一步诊治。9月8日于我院急诊复查血常规:WBC2.63某109/L,RBC1.7某1012/L,PCT16某109/L,HBG52g/L,为进一步治疗,门诊以“全血细胞减少”收入我科。发病以来患者精神差,无尿,大便2-3天1次,血液透析3/周,透析间期体重无明显变化。既往史:否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。1990年发现高血压,血压最高达220/110mmHg,目前口服倍他乐克6.25mg2/日治疗,血压125/70mmHg左右。2006年于我院诊断“干燥综合症”,未行治疗。2006年出现尿少,血肌酐升高,诊断慢性肾功能不全,2011年4月全身浮肿、无尿、血肌酐升高,开始血液透析治疗至今。2010年9月我院神经内科,诊断为“急性大面积脑梗死”,现遗留右侧肢体弱,右手张力增高。2011年诊断为冠心病;2012年诊断为甲状腺功能低下,目前服用左甲状腺素钠25ug/日,否认手术及外伤史。初步诊断:1、全血细胞减少待查,急性白血病?骨髓增生异常综合症?免疫风湿病?2、慢性肾功能不全(尿毒症期);3、慢性肾脏病(CKD)5期;4、高血压病3级(极高危);5、冠心病;6、陈旧性脑梗塞,脑梗后遗症;7、右侧股静脉血栓形成;8、干燥综合症;9、甲状腺功能减低。
  2013年10月12日,患者董世纯出现发热,体温最高39.2℃,查X光片示左肺感染,PCT2.45ng/ml,明确诊断肺部重症感染。
  2013年10月23日15:00,患者董世纯当日血液透析完毕,脱水量为3000ml,呈嗜睡状态,心电监护仪示血压102/64mmHg,心率66次/分,经皮氧饱和度94%。17:10患者心率突然下降至40次/分,血压86/56mmHg,呼吸12次/分,血氧75%。患者深昏迷,瞳孔对光反射消失,四肢末梢循环差,双手、双足底皮肤颜色青紫,血氧饱和度波动于75%左右,呼吸浅慢。给予盐酸肾上腺素注射液1mg、尼可刹米0.375g、硫酸阿托品1mg静脉推注,多巴胺静脉持续泵入,17:15请麻醉科气管插管、接呼吸机辅助呼吸,心率波动于130-140次/分,血压144/106mmHg,经皮氧饱和度85%。从后患者心率、血压及经皮氧饱和度逐渐下降,17:57患者仍呈深昏迷状态,心率99次/分,经皮氧饱和度53%。血压测不出,查:瞳孔等大等圆,直径约6mm,瞳孔对光反射消失,心跳及脉搏极其微弱。多次给予多巴胺、肾上腺素等血管活性药物治疗无效,18:42心电监护仪示患者血压、心率、经皮氧饱和度持续为0,临床宣布死亡。死亡原因:1、循环衰竭;2、慢性肾功能不全。
  诉讼中,经宋岩、宋可、宋守富申请,法院委托北京民生物证科学司法鉴定所(以下简称民生物证鉴定所)对总院第一附院对患者董世纯的医疗行为是否符合医疗常规,是否存在过错,该医院的医疗行为与患者的死亡后果是否存在因果关系,若存在因果关系,明确过错参与度进行司法鉴定,民生物证鉴定所出具京民司鉴【2016】临鉴字第263号司法鉴定意见书,鉴定意见为:总院第一附院在对患者董世纯的医疗行为中存在延误过失和未尽到必要的注意义务之过失。该过失在患者的死亡后果中应承当轻微责任。鉴定过程中,宋守富支付了鉴定费15300元。宋岩、宋可、宋守富收到鉴定意见书后,分别于2017年7月30日、9月4日向法院提交异议材料2份。民生物证鉴定所于2017年10月10日出具京民司鉴【2017】临函字第276号《异议回复函》,内容为:一、2017年7月30日异议书:1、鉴定意见书中已对医方对患者肺部感染的处置存在一定延误的过失进行了评价。2、抗生素如何使用,包括使用时间和使用剂量,由临床医生根据患者的病情自行决定,不受其他外界因素干扰。所有的抗生素类药物都存在程度不同的副作用,而不是一个有毒无毒的问题。法医学司法鉴定机构不具有对国家批准的临床治疗药物进行“有毒无毒”的鉴定资质。3、抗生素类药物的使用品种、使用剂量及使用间隔均由临床医生根据患者的病情自行决定,不受其他外界因素干扰。4、该项异议在鉴定书分析说明第4节中已有说明。二、2017年9月4日异议书:1、本机构已在进行听证会时明确地告知,各方口头陈述的内容若无相关客观材料辅以佐证时,该陈述内容不作为鉴定证据使用。本机构仅依据委托方提供的鉴定材料进行鉴定。2、此条异议所述事实本鉴定机构无法确认,本机构仅依据委托方提供的鉴定材料进行鉴定。3、关于透析的场所、时间及相关药物的使用由临床医生根据病人的实际情况决定,不受其他外界因素干扰。4、所列内容系医方作出的死亡诊断。5、2个以上的器官即可称之为多器官。6、对鉴定结果有不同意见时可按相关法律法规进行处理。
  经质证,宋岩、宋可、宋守富对鉴定意见书及回复函的真实性认可,但是不认可其内容。其认为鉴定意见书中书写的“患者的死亡主要为自身疾病的自然转归所致”一点不认可;死亡一定有原因,其认为原因是肾功能不全和肺炎所导致,肾功能不全本身存在且一直在治疗,而肺炎是入院后诊断出来的,但是治疗错误。因此,对于院方应承担轻微责任不予认可。宋岩、宋可、宋守富认为民生物证鉴定所违反司法鉴定复议程序,回函时的法医仍然是原来的法医,自己复查自己,有失公允,故对回复函不予认可。总院第一附院对鉴定意见书及回复函的真实性、合法性、关联性均认可,但对其中的内容不予认可,医院认为民生物证鉴定所定责过高,请求法院予以考虑。经询问,双方均不申请鉴定人出庭接受质询。
  一审法院认为,医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应尽到与其职业相符的职责和义务。本案中,民生物证鉴定所系法院委托的具有相应鉴定资质的鉴定机构,且在鉴定过程中鉴定程序并未违反相关规定,鉴定意见所依据的材料真实有效,故鉴定意见为有效证据,可以作为本案定案的依据。双方虽对鉴定意见提出异议,但均未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见存在明显依据不足及不能作为证据使用的其他情形,故法院对双方所提异议均不予采信,并依照鉴定意见认定总院第一附院对患者董世纯的医疗行为中存在过失,该过失在董世纯的死亡后果中应承担轻微责任。因此,总院第一附院应当承担相应的民事赔偿责任。根据总院第一附院医疗行为的过错程度,法院认定其医院应承担的赔偿比例为20%。
  鉴于总院第一附院的医疗行为存在过错,现宋岩、宋可、宋守富要求其医院赔偿死亡赔偿金、护理费、住院伙食补助费,具有事实及法律依据,法院予以支持;具体赔偿数额,法院参照总院第一附院应承担的赔偿比例予以确定。经核算,总院第一附院应承担的赔偿数额分别为:死亡赔偿金103095元、护理费700元、住院伙食补助费252元;对于宋岩、宋可、宋守富主张的超出上述赔偿数额之请求,法院不予支持。因总院第一附院在对董世纯的医疗行为中存在过错,现董世纯已经死亡,宋岩、宋可、宋守富作为其近亲属,精神上势必会受到损害,故宋岩、宋可、宋守富要求精神损害抚慰金之请求,于法有据,具体数额法院酌情予以判定。宋岩、宋可、宋守富虽主张诉讼期间发生的交通费,但未向法院提交证据,故其该项请求,缺乏证据支持,法院不予支持。对于鉴定费,如前所述,因总院第一附院存在过错,故相应鉴定费应当由其医院负担。综上所述,依据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第五十四条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条规定,判决:一、中国人民解放军总医院第一附属医院于本判决生效后7日内一次性赔偿宋守富、宋岩、宋可死亡赔偿金
  103095元、精神损害抚慰金50000元、护理费700元、住院伙食补助费252元,合计154047元;二、驳回宋守富、宋岩、宋可的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
  二审期间,总院第一附院提交X光片一张及CT片两张作为证据,院方称此系董世纯2012年2月29日在该院拍摄的X光片和2012年4月5日、4月27日拍摄的CT片,将2013年10月12日拍摄的X光片和上述影像光片比对,可以证实2013年10月12日董世纯住院时肺部存在陈旧性病变,并非肺部感染。宋岩、宋可、宋守富认可总院第一附院二审提交的影像光片上确实有董世纯的名字,但称不清楚是否为当年的影像光片,且认为并不能证明2013年10月12日董世纯不存在肺部感染。本院认为,总院第一附院二审提交的影像光片不足以推翻该院2013年10月12日X光检查报告单中的诊断以及民生物证鉴定所作出的相应鉴定意见,本院对其证明力不予确认。
  二审中,总院第一附院对民生物证鉴定所作出的鉴定结论不予认可,申请鉴定人出庭。总院第一附院的主要异议在于:1.鉴定书第8页第5行表述“10月12日、13日均诉咳嗽、咳少量白粘痰”,病程记录中12日没有相关记录,鉴定书中进行上述表述的依据是什么?2.肺部感染的诊断依据是什么?3.医方建议患者家属下胃管的目的是防止误吸风险导致病情加重,并不是营养支持,且护理记录和病程记录中已经记录病人家属拒绝下胃管。下胃管的时间早晚与患者去世是否有关?4.患者血压低,医方进行了严密观察,并将透析方式改为床旁透析,医方在透析治疗的医疗行为中过错何在?民生物证鉴定所主任法医师侯安山出庭接受质询,认为:1.鉴定书第8页第5行“10月12日、13日均诉咳嗽、咳少量白粘痰”出处是13日、14日的病程记录,10月12日没有相关记录,鉴定报告中对时间描述存在笔误,应为“13、14日均诉咳嗽、咳少量白粘痰”。2.鉴定机构鉴定依据是委托方提交的鉴定材料,包括医方明确记载的病历。本案例中医方12日已经出具了提示肺部感染的X光检查报告单。3.医方为患者下胃管的目的在18日的病程记录中显示为“肺部感染诊断明确…及药物”,说明是鼻饲营养及药物,即通过下胃管的方式加强营养,除此之外医方没有记载其他的营养补充方式。告知书中患者家属对于下胃管钩选的是同意。鉴定人认为医方在人工营养支持方面有责任。4.在透析的过程中发生低血压是并发症,医方对于并发症的多次发生应当尽到充分的注意义务。医方病程记录、透析记录中虽然记载了低血压发生之后的抢救措施,但大多数为补救措施,不是防控措施。不否认医方对透析的时间和模式进行了调整,但是结果还是在发生,医方对并发症的多次发生应当好好研究出现问题的原因进行调整,主要看是否还有更好的调整方式,故鉴定人认为医方应负有充分的注意义务。宋岩、宋可、宋守富认可鉴定人的意见。总院第一附院不认可鉴定人的意见。一审法院查明的事实属实,本院予以确认。上述事实,有二审庭审笔录在案佐证。
  本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
  就总院第一附院对患者董世纯的医疗行为是否符合医疗常规,是否存在过错,该医院的医疗行为与患者的死亡后果是否存在因果关系以及过错参与度问题,一审法院委托民生物证鉴定所进行司法鉴定。民生物证鉴定所出具了司法鉴定意见书,并就宋岩、宋可、宋守富一审审理过程中提出的书面异议出具了回复函。双方当事人虽对鉴定意见书及回复函的内容不予认可,但鉴定系人民法院委托进行,民生物证鉴定所及其鉴定人员具备相关鉴定资格,鉴定程序合法,鉴定结论亦不存在明显依据不足的情形,故一审法院对于鉴定意见的证明力予以确认,将其作为认定本案事实的依据,并无不当。二审期间,经总院第一附院申请,民生物证鉴定所派员出庭对总院第一附院提出的异议逐一进行了说明和答复,总院第一附院虽然不认可鉴定人的答复意见,但未提交足以否定鉴定意见的相反证据,其所提异议理由及依据并不充分,故应当对鉴定意见予以采纳。根据鉴定意见书及鉴定人出庭意见,总院第一附院对患者董世纯住院期间肺部感染的处置和人工营养的支持方面存在延误过失,在透析治疗的医疗行为中存在未尽到必要的注意义务之过失。考虑到患者原发多种严重疾病,且病情凶险,患者的死亡主要为自身疾病的自然归转所致。医方的医疗过失在患者的死亡后果中应当承担轻微责任。一审法院参考鉴定意见,根据本案案情以及总院第一附院的过错程度、过错与患者死亡后果之间的因果关系,认定总院第一附院承担20%的赔偿责任,并无不当。
  总院第一附院上诉认为一审法院对董世纯病情进程的认定有误,董世纯在10月12日并不存在肺部感染。而经本院核查,一审判决书中对于董世纯病情进程的表述均来源于总院第一附院的病历及相关材料,不存在将董世纯10月12日至19日一周内出现的病情变化、化验结果捏合到10月12日一天当中的情形。总院第一附院10月12日出具的X光检查报告单已诊断出董世纯存在肺部感染,而11日、12日、13日、14日的病历材料中,并无总院第一附院对董世纯综合诊断后排除其肺部感染的相关确诊记录。故总院第一附院该项上诉理由不能成立。综上所述,总院第一附院以其诊疗行为不存在过错且与董世纯的死亡不存在因果关系为由不同意承担赔偿责任,缺乏事实依据,本院不予采信。
  综上,总院第一附院的上诉请求不能成立,应予驳回。一审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  鉴定人员出庭费2000元,由中国人民解放军总医院第一附属医院负担(已交纳)。
  二审案件受理费3381元,由中国人民解放军总医院第一附属医院负担(已交纳)。
  本判决为终审判决。
  审判长李晓龙审判员陈伟审判员白云
  二〇一八年八月十三日 

法 官 助 理   唐兴华 书  记  员   刘姊婕
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