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左岩斜脑膜瘤手术过错医方赔偿
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201014日,赵某某因“体检发现左岩斜占位两周”到华山医院住院治疗,入院查体双瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏,四肢肌力5度,肌张力正常,步态稳,深浅感觉及皮层定位觉存在,生理反射存在等,入院诊断为左岩斜肿瘤。201017日,华山医院对赵某某行“左岩斜脑膜瘤切除术”。201018日,赵某某查体左瞳直径3.5mm,光反应消失,右瞳直径2.5mm,右侧肢体近端肌力Ⅰ级,远端肌力Ⅱ级。2010124日,赵某某出现双眼上翻,四肢强直表现,持续数秒后缓解,复查头颅CT显示左额叶出血,破入脑室,华山医院对赵某某予加用止血药、卡马西平抗癫痫等处理。2010125日,华山医院告知家属手术清除血肿并放脑室外引流指征,家属考虑手术风险,决定暂缓手术。2010219日,赵某某出院,出院时左瞳直径3.5mm,光反应消失,左眼睑下垂,右瞳直径2.5mm,光反应(+),左侧肢体活动正常,右上肢体肌力Ⅱ级,右下肢体肌力Ⅲ级。赵某某在华山医院处支出医疗费129678元。2010222日,赵某某到宁波康复医院住院康复治疗,并于2010522日出院。同日,赵某某再次在宁波康复医院住院康复治疗,后于2010824日出院,出院查体右侧上肢Ⅴ期,下肢Ⅴ期,手Ⅳ期。赵某某在宁波康复医院处支出医疗费85624元。2011520日,宁波市医学会出具甬医鉴[2011]049号医疗事故技术鉴定书一份,分析认为华山医院在对赵某某的诊疗过程中未违反诊疗常规,赵某某术后出现的语言、肢体活动障碍等与其自身脑出血有一定关系,华山医院已作相应对症处理。在该医疗过程中,关于赵某某术中动眼神经损伤及视力、语言功能障碍、肢体活动障碍等病情,在后续治疗及复查随诊过程中,华山医院未向赵某某明确告知,沟通方面存在不足,但该欠缺与赵某某目前后果无因果关系。鉴定意见认为本病例不属于医疗事故。20111220日,浙江省医学会出具浙江医鉴[2011]85号医疗损害鉴定书一份,分析认为,华山医院诊断正确,有明确的手术指征。根据病历记录,华山医院在术前手术知情同意书中已充分告知手术的风险、手术并发症和可能造成的后果,并有家属签字,华山医院的手术操作及术后治疗、护理规范,无过错。赵某某目前遗留的各种神经功能障碍属于术后并发症,开颅手术为左岩斜巨大脑膜瘤治疗所必需,华山医院的诊疗行为符合常规,无医疗过错。鉴定意见认为赵某某目前的损害后果与华山医院的诊疗行为有因果关系,但华山医院对赵某某的治疗护理行为无过错,华山医院无责任。

一审法院认为,本案的争议焦点如下:一、宁波康复医院对赵某某的诊疗行为是否存在过错及与其损害后果间的因果关系等。根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》及《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》的规定,本案赵某某的损害后果发生在20107月前,故就本案医疗事故引起的医疗损害赔偿纠纷,应参照《医疗事故处理条例》的有关规定办理。根据宁波市医学会出具的医疗事故技术鉴定书及赵某某关于要求华山医院、宁波康复医院承担基于医疗过错导致的医疗损害赔偿责任的主张,本案系属医疗事故以外原因引起的其他医疗赔偿纠纷,应适用《中华人民共和国民法通则》的规定。赵某某称宁波康复医院存在用药不当、康复措施不到位及无故暂停使用神经节苷脂的情形,但并未提供充分的证据予以证明,且宁波康复医院亦已提供住院病历、证明等证据予以佐证,故宁波康复医院存在医疗过错的依据不足,对赵某某要求宁波康复医院承担医疗损害赔偿责任的请求不予支持。

二、华山医院对赵某某的诊疗行为是否存在过错及与损害后果间的因果关系。赵某某因病到华山医院就医,与华山医院间存在医疗服务关系。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情的医疗措施,需要实施手术的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意。医方是否尽到告知义务的判断标准需根据患者的需要来确定,只有在患者拥有足够的可使其作出深思熟虑选择的信息的情况下,患者的知情同意权才能得到有效行使。综合两级医学会鉴定书及京城明鉴公司的论证意见书,本例手术是神经外科难度最大的手术之一,手术并发症及其后果均十分严重,手术风险大,肿瘤全部切除率低、且致残率高,故华山医院应就该手术中存在的难点、术后可能出现的严重并发症、后遗症及可供选择的其他手术方案及其利弊等信息与赵某某或其家属进行充分沟通和告知,华山医院的手术知情同意书中未明确载明其他可供选择的治疗方案,亦未就术中存在的难点向赵某某及其家属进行告知,故华山医院就本例病情未尽到向患者充分披露对患者决策具有重要作用的信息的告知义务。华山医院在术前讨论中曾明确“注意保护各组颅神经,脑干及小脑上动脉等重要血管,若肿瘤与脑干粘连紧密,不可强行分离”的要求,但在201017日的手术记录中记载“动眼神经受损”,术后亦考虑左基底节梗塞可能,赵某某在术前视力、视觉功能完全正常,四肢肢体功能完好,故不能排除华山医院在手术过程中因操作不当导致赵某某视力受损、肢体肌力下降等后果。在医疗过程中,关于赵某某术中动眼神经损伤及视力、语言功能障碍、肢体活动障碍等的病情,华山医院在后续治疗及复查随诊过程中,亦未向赵某某及其家属明确告知,沟通方面存在不足。综合上述分析,一审法院认为华山医院在对赵某某的诊疗过程中存在一定过错,与其损害后果间存在一定因果关系,考虑到赵某某本身疾病诊疗难度大,系神经外科手术治疗的难点,故华山医院的责任比例以40%为宜。

三、赵某某主张的赔偿项目的合理性。医疗费应根据医疗机构出具的医疗费等收款凭证确定,因各方对赵某某因治疗共计产生医疗费215302元的事实无异议,故对此予以确认。赵某某系城镇居民,故其残疾赔偿金可按受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算。结合赵某某在两级医学会鉴定时的查体情况及宁波诚和司法鉴定所的鉴定意见书,赵某某的伤残等级可按六级伤残确定,故确认赵某某的残疾赔偿金为478520元。赵某某因治疗共计住院231天,其要求按照每天20元计算住院伙食补助费,并未超过法定的范围,故法院对此予以确认。因赵某某未提供充分的证据证明其因治疗导致误工费损失,亦未在法庭辩论终结前明确护理期、营养期及被扶养人的具体情况,故上述主张其可另行理直。交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或转院治疗实际发生的费用计算,结合赵某某治疗的时间、地点等因素,酌定其交通费为2000元。赵某某因华山医院的诊疗行为导致伤残,使其在精神上受到了严重的伤害,在一定程度上导致其对华山医院的医疗水平和医生的职业道德产生质疑,故酌情认定华山医院赔偿精神损害抚慰金20000元。

综上所述,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条第二款、第一百十九条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第二款、第十八条和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决:一、华山医院赔偿赵某某医疗费215302元,残疾赔偿金478520元,住院伙食补助费4620元,交通费2000元,共计700442元的40%,计280176.80元;二、华山医院赔偿赵某某精神损害抚慰金20000元;上述两项,共计300176.80元,华山医院于判决生效后十日内履行完毕;三、驳回赵某某的其他诉讼请求。如果华山医院未按判决指定的期间履行给付金钱义务,应依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条及相关司法解释之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息(加倍部分债务利息=债务人尚未清偿的生效法律文书确定的除一般债务利息之外的金钱债务×日万分之一点七五×延迟履行期间)本案受理费5652元,由赵某某负担2751元,华山医院负担2901元。由华山医院负担受理费的2901元于判决生效后十日内交付法院。

二审期间,华山医院向二审法院提供了上海市静安区人民法院(2014)静民一(民)初字第2513号民事判决书、上海市虹口区人民法院(2014)虹民四(民)初字第719号民事判决书、(2014)虹民四(民)初字第1138号民事判决书各一份,及20155月北京京城明鉴法医学研究院出具的法医学专业论证意见书一份,以证明京城明鉴公司与赵某某委托代理人所在的上海市海达律师事务所之间有利益关系,并且上述案件中的论证意见书与本案的论证意见书中,鉴定专家均有主检法医师王鹏、法医师李生兴、副主任医师刘洪田,京城明鉴公司的论证意见书不应被采纳。

经质证,赵某某对上述证据的真实性未提出异议,但认为上海市海达律师事务所只是代表当事人委托京城明鉴公司进行鉴定,与该公司并无合作关系,京城明鉴公司与本案无利害关系。康复医院认为,上述证据的真实性应由法院予以认定,但上述证据不能证明其待证事实。二审法院对上述证据的真实性予以认定,虽然上海市海达律师事务所曾委托京城明鉴公司或北京京城明鉴法医学研究院出具过论证意见书,但尚不足以说明京城明鉴公司与本案存在利害关系,对其出具的论证意见书二审法院将结合本案其他事实综合予以认定。

二审法院经审理认定的事实与一审法院认定的事实一致。

二审法院认为,医疗行为具有极强的专业性,由于受科学技术发展、诊疗水平以及疾病本身的不确定性等各种因素的限制,医疗机构并不能保证每个患者都达到预期的治疗目标。判断医疗机构是否存在过错,应从其是否尽到其应尽的注意义务来考察,即医疗行为是否符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范,而并非根据是否达到预期的治疗效果来考察。赵某某上诉认为华山医院存在未尽充分告知义务、手术操作失误的过错,即未充分告知病情、手术风险,也未告知替代性治疗措施,且手术操作失误导致其动眼神经受损,术后出现不完全性失语、左眼失明、右眼视野缺损、右侧偏瘫等神经功能障碍,构成六级伤残,华山医院应赔偿其因此所致损失。经审查,本案关于医疗损害责任鉴定存在宁波市医学会、浙江省医学会、京城明鉴公司的三份鉴定意见,宁波市医学会、浙江省医学会的鉴定系受一审法院委托所作,程序合法、分析客观,且结论基本一致,应当予以采纳。而京城明鉴公司的论证意见书是赵某某自行通过上海市海达律师事务所委托所作,因该次鉴定系赵某某单方委托,鉴定材料也系赵某某单方提供,且结论有失偏颇,二审法院不予采信。

关于华山医院的手术操作是否存在失误。二审法院认为,对医疗机构过错的判断应取决于医疗机构在诊疗过程中是否遵循了诊疗常规,而不能仅以诊疗结果作为判断的依据。根据宁波市医学会、浙江省医学会的鉴定意见,患者因感冒头痛拍片发现颅内左岩斜占位,MRI检查显示,左侧鞍旁见类圆形等T1T2信号,边界清,注入造影剂后呈明显强化,大小约3.5×4.2×3.1CM,可见脑膜尾征,左侧海绵窦受侵,左侧脑干受压,提示左侧鞍旁脑膜瘤、两中央半卵圆区多发点状缺血变性灶。开颅手术为左岩斜巨大脑膜瘤治疗所必须,也是神经外科难度最大的手术之一,并发症及后果均十分严重,临床上难以完全防范和避免。华山医院的手术操作及术后治疗、护理未违反诊疗规范,并无过错,患者目前遗留的各种神经功能障碍属于术后并发症。因此,虽然患者在术后出现了各种神经功能障碍,但是华山医院的手术操作符合诊疗规范,不存在过错。赵某某仅以其术前未出现神经功能障碍而术后出现为由,主张华山医院手术操作失误,显然依据不足。一审法院认定华山医院手术操作存在失误不当,二审法院予以纠正。

关于华山医院是否尽到了告知说明义务。二审法院认为,医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利,在实施手术、特殊检查、特殊治疗时,必须征得患者同意,还应当向患者作必要的解释。华山医院提供了手术知情同意书、医患谈话记录等病历,可说明其已就手术风险进行了充分告知说明,如可能无法全切,术后可能出现偏瘫、失语、躯体感觉障碍、眼球活动障碍、术后症状可能无改善甚至加重等情况。但另一方面,对于神经外科难度和风险都极高,且并发症和后果都极为严重的手术而言,除了告知患方手术风险外,还应就手术的必要性作出明确说明,尤其是关于是否存在其他治疗方法及风险、不作手术的后果,以令患方对自己的行为后果有充分准确的预判,并在此基础上作出更为明智、理性的决定。而从本案的现有证据来看,华山医院对于是否存在其他治疗方法和风险,以及不作手术的后果告知却不够具体、详细,以致患者在术后出现视力、语言功能障碍及肢体活动障碍等症状时,无法理解和接受,进而使得本案纠纷发生。另外,在后续治疗及复查随诊过程中,华山医院也存在沟通方面的不足。华山医院对于自身存在的不足之处,亦应承担一定的责任。综合本案的实际情况,二审法院酌情确定华山医院对赵某某的损失承担10%的赔偿责任。一审法院所确定的责任比例过高,二审法院依法予以纠正。华山医院对赵某某目前的伤残等级虽有异议,但并未申请重新鉴定,目前也缺乏其他证据推翻其伤残等级鉴定,一审法院按六级伤残计算残疾赔偿金亦为合理。

综上,依照《中华人民共和国民法通则》第一百零六条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条第一款、第二款、第十八条第一款、第十九条、第二十二条、第二十三条、第二十七条,《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(二)项之规定,判决如下:

一、维持原宁波市江东区人民法院(2016)浙0204民初6031号民事判决第二项,即复旦大学附属华山医院赔偿赵某某精神损害抚慰金20000元。

二、撤销原宁波市江东区人民法院(2016)浙0204民初6031号民事判决第一、三项。

三、复旦大学附属华山医院赔偿赵某某医疗费215302元,残疾赔偿金478520元,住院伙食补助费4620元,交通费2000元,共计700442元的10%,计70044.20元。

述(一)、(三)项款项共计90044.20元,复旦大学附属华山医院应于本判决生效后十日内履行完毕。

四、驳回赵某某的其他诉讼请求。

 

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