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吴某某等与中山大学附属第一医院医疗损害责任纠纷上诉案
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广东省广州市中级人民法院
民事判决书
(2017)粤01民终10291号

  上诉人(原审原告):吴某某。
  上诉人(原审原告):彭某某1。
  上诉人(原审原告):彭某某2。
  上诉人(原审原告):彭某某。
  上列四上诉人共同委托代理人:苏某某,广东华途律师事务所律师。
  被上诉人(原审被告):中山大学附属第一医院。
  法定代表人:王深明,该院院长。
  委托代理人:符某,广东经纶律师事务所律师。
  委托代理人:XX全,广东经纶律师事务所律师。
  上诉人彭某某1、吴某某、彭某某2、彭某某因医疗损害责任纠纷一案,不服广州市越秀区人民法院(2013)穗越法民一初字第3351号民事判决,向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
  原审法院经审理查明:吴某某与患者彭铁铮(男,1926年3月20日出生)系夫妻关系,二人生育彭某某1、彭某某2、彭某某、彭蕴平。诉讼中,彭蕴平已明确表示不作为上诉人起诉,放弃主张赔偿的一切权利,并知道放弃一切权利的后果。
  2012年11月12日,彭铁铮因“反复胸闷气促咳嗷10年余,加重3天”就诊于被上诉人,经相关检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);双下肺医院获得性肺炎;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压病3级(极高危组);2型糖尿病;白细胞减少症;前列腺肥大。予相关治疗后于11月27日出院。2012年12月4日,彭铁铮因“反复解大便时气促心慌胸闷3周余”再次入住于被上诉人,经治疗后于12月14日出院。2012年12月29日,彭铁铮因“乏力、纳差1周,呕吐2天”再次入院就诊,经相关检查诊断为肝功能损害、急性肾功能损害等,住院期间彭铁铮病情逐渐加重,于2013年1月13日终因抢救无效死亡。
  彭铁铮在被上诉人处住院治疗期间产生的自费支出医疗费情况如下:1、2012年11月12日至2012年11月27日共16天医疗费7568.89元;2、2012年12月4日至2012年12月14日共11天医疗费569.74元;3、2012年12月29日急诊医疗费400.09元;4、2012年12月29日至2013年1月13日共16天医疗费40660.39元。上诉人还提供发票拟证明自购药物花费15984元。另上诉人还主张自费按医嘱外购药7632元。
  中山大学附属第一医院病历(病案号0030127153)记载:呼吸内科住院期间(2012-11-12~2012-11-27):2012-11-12入院记录:主诉:反复胸闷气促咳嗽10年余,加重3天。现病史:患者10年前无明显诱因出现咳嗽,干咳为主,伴胸闷、喘息,活动后加重。未经规律治疗。8年前,出现平卧时胸闷气促加重。3年前,因上述症状加重,来我院呼吸内科就诊。诊断为“慢性阻塞性肺疾病”具体诊治经过不详,经治疗好转后出院。3天前,患者突然感到胸闷气促,伴呼吸困难,咳嗽。无头痛头晕,无胸痛心前区疼痛,无恶心呕吐,无发热寒战,无腹痛腹泻腹胀。遂来我院急诊科就诊,查“血压200/110mmHg,WBC2.l0×l09L,血红蛋白101g/L,心梗心酶、急生化、血气分析未见异常。”考虑慢性阻塞肺疾病急性发作,给予“抗感染、化痰、硝酸甘油降压、营养心肌、改善循环、激素、雾化等治疗”。经治疗后患者上述症状减轻,未行进一步诊治,收入我科。起病以来,患者有咳嗽干咳为主,轻度胸闷气促,平卧时加重,无头痛头晕,无胸痛心前区疼痛,无恶心呕吐,无发热寒战,无腹痛腹泻腹胀,无尿频尿急尿痛,无四肢关节痛。二便正常,饮食可,近期体重无明显改变。既往史:有“痔疮”病史20余年,并先后行手术治疗2次,术后间断有便后滴血,可自止。有粒细胞减少“病史10年佘。有高血压16年,目前服用“美卡素”(80mgqd,自诉血压控制尚可。患有糖尿病6年,目前服用“拜糖平”(50mgtid),“瑞易宁”(5mgqd),现血糖控制在:空腹:5-6mmol/L,餐后:9-10mmmol/L。有冠心病病史6年余,曾于2年前因心绞痛在我院心内科住院。平时服用“潘南金、万爽力”等药物治疗,否认“××、结核、××”等传染病史,否认重大外伤及输血史,否认药物食物过敏史。预防接种史不详。入院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);2.冠状动脉粥样硬化性心脏病:不稳定型心绞痛,心脏增大,窦性心律,频发室性早搏,心功能IV级;3.高血压病3级极高危;4.2型糖尿病;5、前列腺肥大。补充诊断:双下肺医院获得性××。
  2012-11-12病程首记:诊疗计划:1.完善相关检查。如三大常规、出凝血常规、痰培养、血气分析等。2.暂给予雾化、降压、降糖、吸氧、降脂、营养心肌等治疗。3.请示上级指导治疗。
  2012-11-12生化检查报告单:ALT31U/L(参考值1-40),AST24U/L(参考值1-37),LDH175U/L(参考值114-240),ALP62U/L(参考值0-110)。
  2012-11-13查房记录:患者慢性阻塞性肺疾病(急性加重期)诊断明确,已有10年病史,且合并高血压、冠心病、糖尿病病史。3天前,胸闷气促加重,呼吸困难,不能平卧,查BNP升高,考虑左心衰。无发热寒战,胸片未见炎症改变,PCT不高,暂无肺部感染的表现。
  2012-11-17生化检查报告单:ALT36U/L(参考值1-40),AST30U/L(参考值1-37),ALP64U/L(参考值0-110)。
  2012-11-19查房记录:患者入院时无咳嗽咳痰、双肺听诊无明显干湿罗音,昨天出现上述症状,考虑院内感染可能,院内感染多为革兰阴性菌,予舒普深抗感染治疗。其他治疗不变。
  2012-11-27查房记录:患者目前诉仍有少量咳嗽咳痰,无胸闷气促,无发热寒战,无心悸胸痛,二便正常。体格检查示:双肺未闻及干湿罗音及哮鸣音。辅助检查同前,目前患者病情稳定,要求出院,张教授查房后指示:同意患者出院,叮嘱患者出院后坚持长期规律服药,定期复查血常规、肝肾功能、心电图、胸片。
  2012-11-27出院记录:出院情况及治疗结果:经治疗后,患者胸闷气促明显好转,可平卧、咳嗽咳痰减轻,复查血常规示白细胞2.01×l09/L,血红蛋白l04g/L,血小板103×l09/L,BNP375.9pg/ml(较前下降),PCT和急生化无异常。目前患者病情稳定,要求出院,请示主治医师后同意患者出院。出院诊断:1.慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);2.双下肺医院获得性××;3.冠状动脉粥样硬化性心脏病:不稳定型心绞痛,心脏增大,窦性心律,频发室性早搏,心功能III级;4.高血压病3级(极高危组);5.2型糖尿病;6.白细胞减少症;7.前列腺肥大。出院医嘱:1.注意事项:避免着凉、疲劳、感冒、低钠低脂饮食。2.规律服药,勿自行停药,出院带药:美卡素80mgqd某7天,拜新同20mgad某7天,潘南金0.28gtid某7天,万爽力20mgtid某7天,瑞易宁5mgqd某7天,拜糖平50mgtid某7天,可定片10mgqn某7天,康忻2.5mgqd某7天,世福素200mgbid某7天,沐舒坦60mgbid某7天,舒利迭(50ug+500ug)l吸bid。3.定期复查血常规、肝肾功能、心电图、胸片。呼吸内科、心内科、内分泌科、血液科随诊。4.若有不适,及时就诊。
  心内科住院期间(2012-12-4~2012-12-14):
  2012-12-4住院病历:主诉:反复解大便时气促心慌胸闷3周余。现病史:3周前患者无明显诱因下出现咳嗽、咳黄色粘液痰,解大便时出现呼吸困难、心慌、胸闷,持续10分钟左右,休息后自行缓解。于我院急诊就诊,当时测血压为200/ll0mmHg,白细胞为2.l0×l09/L,血红蛋白101g/L。心梗组合、血气分析未见明显异常,予抗感染、降压、雾化等对症治疗后,转入呼吸科,当时查心彩超:左房左室增大,左心室收缩功能大致正常,EF为51%。Pro-BNP:1338pg/ml。胸片:双下××症,双侧少量胸腔积液。给予激素、抗感染、化痰、降压等对症治疗,症状好转后出院。3天前患者解大便时再次出现气促、心慌、胸闷,持续十几分钟,无发热、大汗淋漓、胸痛、肩背放射痛、头痛、头晕、晕厥等不适,现为求进一步诊疗,收入我科。出院至今,精神较差,胃纳、睡眠差,大小便正常,体重无明显改变。辅助检查:2012年11月原审法院查心彩超:左房左室增大,左心室收缩功能大致正常,EF为51%。Pro-BNP:1338pg/ml。入院后床边心电图:窦性心律,室早二联律,心率74次/分,各导联非特异性ST-T改变。初步诊断:1.高血压病3级(极高危组);2.冠心病:不稳定型心绞痛,心脏不大,窦性心律,室早二联律,心功能III级;3.慢性阻塞性肺疾病;4.粒细胞减少症状;5.2型糖尿病;6.前列腺肥大。
  2012-12-4生化检查化验单:ALT38U/L(参考值1-40),AST21U/L(参考值1-37),ALP89U/L(参考值0-110)。
  2012-12-5检验报告单:低密度胆固醇LDL-c1.00mmol/L(①健康人群:1.94-3.61;②心脑血管危险人群:
  2012-12-6查房记录并血液科会诊:血液科苏主治医师会诊:患者白细胞减少多年,浅表淋巴结未及肿大,肝脾不大,考虑急性白血病等恶××变的可能性小,建议行骨穿检查协助诊断,可予碳酸锂0.25bid,鲨肝醇0.1tid升高白细胞。
  2012-12-717:12长期医嘱单:碳酸锂0.25Bid明起。鲨肝醇0.1tid明起。
  2012-12-7数字化放射诊断报告书(CT号177148):影像诊断:1、冠状动脉及分支未见明确异常。2.主动脉钙化。
  2012-12-10查房记录:患者有高血压病史,心脏扩大,解大便时出现气促,平时日常活动无明显发作,考虑条件性心衰可能;患者有频发室早,年龄较大,无明显不适,可给予康忻控制心室率,暂时不予可达龙治疗,进一步完善动态心电图检查,暂时无需调整治疗方案,继观。
  2012-12-14出院记录:入院情况及诊疗经过:住院期间给予降压、利尿、降糖、调脂、抗血小板、升白细胞、护胃、营养心肌等对症治疗,症状好转。出院前复查血常规:WBC2.51↓×10∧9/L,NEUT1.57↓×10∧9/L,血红蛋白Hbl08↓g/L,血小板PLT100×10∧9/L。出院情况及治疗结果:患者未诉明显气促、胸闷、胸痛、头晕、头痛等不适,生命体征平稳,病情较稳定,请示上级医师后给予办理出院。出院诊断:1.高血压病3级(极高危组)左房左室稍增大主动脉瓣关闭不全(轻微)窦性心律频发室性早搏偶发房性早搏条件性心衰心功能III-II级2.慢性阻塞性肺疾病3.粒细胞减少查因4.2型糖尿病5.亚临床甲减6.双肾囊肿7.胆囊结石。出院医嘱:1.低盐低脂糖尿病饮食,注意休息,避免感染;2.定期心内科随访,密切监测血压和血糖,定期复查血常规、血生化、D-二聚体、肝肾功能、甲状腺功能等检查;患者入院后查肿瘤标志物CA125升高,建议出院后定期复查CA125,如持续升高,需进一步完善相关检查;患者粒细胞明显减低,建议行骨髓穿刺检查协助诊断,并定期血液科随访,如有不适,及时就诊。3.出院后呼吸内科、内分泌科、消化内科、泌尿外科门诊就诊,治疗相关疾病;4.出院带药:1.美卡素80mgqd;2.络活喜5mgad;3.立普妥20mgqn;4.泰嘉50mgqd;5.瑞易宁5mgQd;6.拜唐苹50mgtid;7.康忻2.5mgqd;8.潘妥洛克40mgqd;9.万爽力20mgtid;10.潘南金0.28tid;11.西维尔50ugtid;12.氢氯噻嗪12.5mgqd;13.螺内酯20mgqd;14.碳酸锂0.25bid;15.鲨肝醇0.1tid;16.维生素B120mgtid;17.维生素B620mgtid。
  2012-12-21门诊病历:高血压病史,保留射血分数,心衰入心内科,心功能III→IV级出院。有COPD病史,2型DM史。Rx:①美卡素80mgqd×14;②lacipi14mgqd×14;③concor2.5mgqd×14;④lipitor20mgqn×14;⑤泰嘉50mgqd×14;⑥瑞易宁5mgqd×14;⑦拜糖平50mgtid×14;⑧沙肝醇lOOugtid;⑨西维尔50ugtid×14;⑩碳酸锂0.25bid×14。
  2012-12-28门诊病历:病史同前,自诉嗜睡、胃纳差。Rx:①建议暂停碳酸锂;③不适随诊(急诊)。
  MICU住院期间(2012-12-29~2013-1-13):
  2012-12-29入院记录:主诉:乏力、纳差1周,呕吐2天。现病史:缘患者自1周前开始无明显诱因下出现全身乏力,伴有明显纳差,进食量明显减少,每日尽可进食少量流质食物,不伴血便、黑便,无腹胀、腹痛、腹泻,症状持续不能缓解,2天前开始进一步出现反复恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,无呕血、呕吐咖啡渣样物,不伴胸闷、胸痛、气促,无畏寒、发热,今日下午由家人送至我院急诊求医,当时查血常规WBC3.27×l09/L,NEU%77%,HB97g/L,PLT95xl09/L,生化K5.58mmol/L,BUN12.5mmol/L,Cr258mnol/L,AST1238U/L,ALT934U/L,LDH810U/L,ALP1500U/L,GGT963U/L,急诊给予护肝对症处理后收入我科。起病来患者无全身肌肉疼痛,无肢体瘫痪、抽搐,无明显意识障碍,无关节痛、皮疹、反复口腔溃疡,精神、食欲、睡眠较差,大便尚可,小便色深黄,近期体重改变不明显。初步诊断:1.肝功能损害待查:药物性肝损害?消化系统疾病?2.急性肾损害:肾前性?3.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能II级;4.慢性阻塞性肺疾病;5.粒细胞减少症;6.2型糖尿病;7.亚临床甲减;8.双肾囊肿;9.胆囊结石。
  2012-12-29放射诊断报告书(CR号890352):影像诊断:1.结合病史考虑双肺慢性支气管炎、肺气肿并双下肺实质少量炎症;2.双侧肋膈角变钝,考虑少量胸腔积液与胸膜增厚、粘连相鉴别;3.主动脉型心;主动脉硬化;4.多个胸椎骨质增生。
  2013-1-1消化内科会诊单:会诊意见:病史复习。患者2012.12.4-12.14于心内科住院期间肝功基本正常(ALB33,余正常),出院后新用2种可能引起肝损害的药物(立普妥、碳酸锂)。(补充:患者有多重基础病,现口服药物达17种之多)。PE:腹部检查无特殊。IMP:肝功异常,药物性可能性大。RX:停用上述可能引起肝损伤的药物。
  2013-1-1查房记录:消化内科会诊认为患者诊断急性肝衰竭明确,继续护肝对症处理,原因可能与感染等多种因素有关。梁副教授查房后指示:目前患者诊断药物性肝损害为主,继续护肝治疗,必要时给予输注血浆等纠正凝血功能障碍,注意给予退黄治疗,现患者黄疸加重,伴有凝血机制异常,考虑肝衰竭,病情危重,予以监护治疗继观。
  2013-1-5转入记录:目前情况:患者仍神志模糊,较烦躁,无发热,查体:血压85/55mmHg、呼吸20bmp、心率75bmp,血氧饱和度98%,全身皮肤巩膜黄染、球结膜水肿,双肺呼吸音粗,可闻及少量湿罗音,腹部膨隆全腹鼓音,双下肢不肿。目前诊断:1.急性肝衰竭;2.急性肾衰竭:肾前性?肝肾综合征?3.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能II级;4.慢性阻塞性肺疾病;5.双肺医疗保健相关性××;6.粒细胞减少症;7.2型糖尿病;8.亚临床甲减;9.双肾囊肿;10.胆囊结石。转入诊疗计划:1.继续予以完善相关检查;2.继续予以护肝、退黄、抗感染、护胃、补充白蛋白、增强免疫、加强营养、维持水电解质平衡等对症支持治疗;3.联系肾内科拟行CRRT治疗。
  2013-1-6主治医师查房记录:患者仍神志模糊,间有躁动。持续低流量吸氧及去甲肾上腺素维持血压下心电监测:心率50mp、呼吸18bmp,血压95-110/45-65mmHg、血氧饱和度98%,右下肺呼吸音减弱,双肺未闻及明显干湿啰音,腹部膨隆,全腹鼓音,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。昨日入量2160ml,出量810ml,其中尿量310ml。主治医师查房后指示患者急性肝衰竭,考虑为药物性肝损害可能性大,目前少尿肌酐进行性升高,考虑为血容量不足肾前性肾衰竭,今日予联系行CRRT,过程中补充血浆、白蛋白,根据血压、末梢循环等调整脱水量,余治疗方案同前,继续予以护肝、褪黄、保持大便通畅、增强胃肠动力、维持水电解质平衡等对症支持治疗,继观。遵嘱执行。
  2013-1-6放射诊断报告书(CR号890352):影像诊断:与2012-12-29CR片比较:1.双下肺实质少量炎症,基本吸收;2.不除外双侧胸腔少量积液;3.主动脉型心;主动脉硬化;4.胸腰椎骨质增生。
  2013-1-8查房记录:主治医师查房后指示患者目前病危,多器官功能衰竭,随时可出现呼吸心脏骤停,反复向患者家属解释病情,患者家属表示理解,治疗上请示曾教授后指示患者××进行性加重,PCT进行性升高,予停用复达欣改用肝肾损害较少的特治星+他格适抗感染,予行24小时CRRT,保持水电解质及酸碱平衡,同时继续予以补充血浆、白蛋白,根据血压、末梢循环等调整脱水量,余治疗方案同前,密切监测生命体征变化。遵嘱执行。
  2013-1-13查房记录:今主治医师查房后指示,患者现乳酸增高明显,存在代谢性酸中毒而且循环不稳定,提示组织灌注不足,建议给予万汶扩容,并予输注白蛋白,但要注意患者心功能情况,建议在补充液体后给予上血滤机,以清楚体内毒素。现患者乳酸进行性升高,预后不佳,需向患者家属交代病情,已遵医嘱执行。患者家属在了解病情后表示理解,并要求如出现心跳骤停,不同意行心脏胸外按压、电除颤等非药物抢救措施,并已签字(详见谈话记录)。
  2013-1-13抢救记录:患者于快速扩容、碳酸氢钠纠酸,血管活性药物升压下,乳酸仍持续高值。代谢性酸中毒未能纠正。于12:50出现心率下降至62次/min,血压为64/32mmHg,即刻予肾上腺素lmgiv,多巴胺lOOmgiv,心率有所上升至72次/min,但血压仍下降,给予碳酸氢钠250ml静脉滴注纠酸,继续予肾上腺素2mgiv,但患者心率仍下降为0,继续先后予肾上腺素2mg、3mg、5mg、5mg、5mg、6mg、6mg、8mg、8mg静脉注射,但患者心率仍为0,血压不升,心电图呈一直线,双侧瞳孔散大,于12:47宣告死亡。患者家属不同意行尸体解剖探查,予签字。
  2013-1-13死亡记录:死亡诊断:1.急性肝衰竭(综合因素所致:感染、药物);2.双肺重症医疗保健相关性××:呼吸衰竭;3.急性肾衰竭(综合因素所致);4.高血压病3级(很高危组):高血压心脏病:左房左室稍增大、主动脉瓣关闭不全(轻微)、窦性心律、心功能IV级;5.慢性阻塞性肺疾病;6.粒细胞减少症;7.2型糖尿病;8.亚临床甲减;9.双肾囊肿;10.胆囊结石。死亡原因:循环衰竭。
  2013-1-16死亡病例讨论记录:李住院医师:患者为老年男性,此次以急性肝衰竭入院,临床表现为纳差、乏力、神志改变,实验室指标表现为肝酶、胆红素升高、出凝血时间延长、血氨升高,患者既往无××、酒精性肝硬化、寄生虫感染等病史,结合患者用药史,不排除药物性肝损害,但B超示肝实质回声粗杂,不排除既往已经存在肝脏上的疾病,此次是在感染和药物的双重诱发下引起急性肝衰竭。在治疗上我们都比较全面和积极,但因为患者高龄、既往基础疾病多,病情进展快,所以最后出现感染加重、多脏器衰竭,所以最终走向死亡也是难以避免的。黄主治医师:对于患者急性肝衰竭的原因,目前尚不明确。目前不能排除是否有食物中毒、感染炎症因子对肝脏的损害,也不能排除药物因素,或是多种因素共同作用所致肝衰竭的情况。关主治医师:该患者急性肝衰竭的诊断是明确的,结合其高龄、基础疾病多,肝衰起病急、进展快等特点,最后出现多脏器衰竭最终死亡是难以避免的,目前尚不明确的是患者急性肝衰竭的原因,根据其用药史,药物肝的可能性大,因为老年人代偿能力有限,对于药物的使用需要小心,特别是基础疾病多需服用多种药的情况下更是要注意药物的副作用,以及药物间的相互作用。曾主任:关于患者急性肝损害的原因考虑综合因素所致可能性大,一个是感染炎症因子对肝脏的损害,一个是药物的损害,同时也不能排除既往肝脏就存在基础病:从这个患者身上我们可以得到一些经验教训,以后对于老年患者的用药应该非常小心,尽量避免使用有肝肾毒性的药物。
  原审诉讼中,经上诉人申请,被上诉人同意,原审法院依法委托北京华夏物证鉴定中心对被上诉人对患者彭铁铮的诊疗行为是否存在医疗过错行为,患者的死亡与医疗过错行为之间是否存在因果关系以及医疗过错参与度进行鉴定。鉴定前,上诉人已预付鉴定费12000元。
  2016年6月2日,北京华夏物证鉴定中心作出《司法鉴定意见书》,其中“分析说明”部分载明:被鉴定人彭铁铮2012年12月29日发生急性肝衰竭等急诊入院,最终病情加重抢救无效死亡,审阅提供的病历材料,经了解被鉴定人彭铁铮的疾病发生发展过程并听取医患双方的陈述意见后,就中山大学附属第一医院对被鉴定人彭铁铮的诊疗过程是否存在医疗过错以及因果关系、参与度等问题分析如下:阿托伐他汀钙“不良反应:通常耐受良好。不良反应常为轻度和一过性,发生率约1%。(1)最常见便秘、胃肠胀气、消化不良、腹痛、头痛、恶心、肌痛、无力、腹泻和失眠。也有报道血清转氨酶升高和血清磷酸激酶(CPK)升高。(2)罕见肌炎、肌病、横纹肌溶解、感觉异常、周围性神经病变、胰腺炎、××、胆汁淤积性黄疸、厌食、呕吐、脱发、瘙痒、皮疹、阳痿、高血糖症、低血糖症、胸痛、头晕、血小板减少和过敏反应(包括血管神经性水肿)。并非所有列出的不良事件都与本品治疗有关。注意事项:开始治疗前应做肝功能检查并定期复查。患者出现任何提示有肝脏损害的症状或体征时应检查肝功能。氨基转移酶水平升高的患者应加以监测直至恢复正常。如果氨基转移酶持续升高超过正常值3倍以上,建议减低剂量或停用本品。过量饮酒和/或曾有肝疾病病史患者慎用。”(国家药典委员会编《中华人民共和国药典临床用药须知》2011年4月第1版第307~308页)碳酸锂治疗“粒细胞减少、再生障碍性贫血口服,每次300mg,一日3次。给药期间,应注意观察和随访用药后的不良反应,患者如出现恶心等,应及时处理或停药。”(吴惠平、李荣主编《临床常用药物不良反应观察与护理》人民卫生出版社2012年6月第1版第214页)1.医疗过错问题。(1)2012年11月12日,被鉴定人彭铁铮因“反复胸闷气促咳嗽10年余,加重3天”入住于中山大学附属第一医院呼吸内科,经检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期),既往并存循环、呼吸、内分泌、血液、泌尿等多系统疾病,住院期间并发双下肺医院获得性××。院方予雾化、降压、降糖、吸氧、降脂、营养心肌、抗炎等对症治疗,于11月27日出院。我们认为,院方在该期间对被鉴定人的诊断及治疗符合常规,不存在医疗过错。(2)2012年12月4日至12月14日被鉴定人彭铁铮因“反复解大便时气促心慌胸闷3周佘”再次入住于中山大学附属第一医院心内科,院方予对症支持等相关处理。12月14日出院带药有17种,这17种药物中,循环系统(冠心病、高血压、心力衰竭、室性早搏)药物有9种:替米沙坦(美卡素)、氨氯地平(络活喜)、阿托伐他汀(立普妥)、氯吡格雷(泰嘉)、比索洛尔(康忻)、曲美他嗪(万爽力)、潘南金、氢氯噻嗪、螺内酯;内分泌系统(糖尿病)药物2种:格列吡嗪(瑞易宁)、阿卡波糖(拜唐苹);血液系统(粒细胞减少)药物2种:碳酸锂、鲨肝醇。泮托拉唑(潘妥洛克)用于保护胃黏膜,西维尔、维生素Bl、B6用于辅助粒细胞减少的治疗。被鉴定人彭铁铮存在多系统疾病多年,本身病情较为复杂,上述17种药物均有相应的治疗指征,院方在用药选择及用药剂量上均符合规范,不存在用药过多的问题。另需特别指出的是新增的两种具备肝损害可能的药物-碳酸锂和立普妥。被鉴定人彭铁铮在2012年11月12日、11月17日及12月4日三次生化检查均提示肝功能正常。因其白细胞减少多年,院方予以碳酸锂及鲨肝醇升白治疗指征明确,不存在过错。被鉴定人彭铁铮2年前曾因心绞痛于院方就诊,具备强效降脂的适应症,故2012年11月27日院方予出院带药“可定片10mgqn”符合常规。12月7日经冠脉CTA检查“冠状动脉及分支未见明确异常”,据此冠心病诊断的依据不足,院方在12月14日“出院记录”中亦不再诊断冠心病,故被鉴定人已不再具有强效降脂的适应症。可定和立普妥均属于他汀类降脂药,一般认为,可定的降脂强度略高于立普妥,而12月5日被鉴定人经查低密度胆固醇LDL-c1.00mmol/L,故院方将既往使用的可定片l0mgqn改为立普妥20mgqn符合常规。(3)但是被鉴定人彭铁铮在服用碳酸锂及立普妥近2周后(2012年12月29日)即因急性肝衰竭由急诊再次入院,终因抢救无效死亡。碳酸锂及及立普妥均具有肝损害的不良反应,被鉴定人既往并无××、酒精性肝硬化、寄生虫感染等病史,结合其发病情况与应用上述两种药物之间存在时间及逻辑上的紧密联系,故我们认为被鉴定人发生急性肝衰竭的主要原因应为服用碳酸锂及立普妥所致。在一种药物的副作用发生率较低时,医院并无明确义务告知患者每种药物可发生的所有副作用,仅对致命性常见的副作用需履行告知义务。碳酸锂及立普妥的肝损害发生率虽然较低,单独使用时院方可不予告知,但上述两种药物共用时则增加了肝损害的风险,再加上被鉴定人彭铁铮已是86岁高龄,且合并众多疾病,而年龄及患者自身体质问题都可影响药物的肝毒性,所以,就本案实际情况而言,上述两种药物共用的风险问题院方应履行相关的告知义务。(4)被鉴定人彭铁铮应用碳酸锂和立普妥剂量较小,2012年12月21日门诊就诊时服药才一周左右,且并无肝损害的症状,院方可以不复查肝功能。但12月28日被鉴定人因嗜睡、纳差门诊就诊,再结合12月29日主诉“乏力、纳差1周”,可以推断被鉴定人12月28日就诊时出现上述症状已有5-6天,此时具备肝功能检查的适应症。但院方并未予以足够重视,仅予暂停服用碳酸锂,并未行肝功能检查,亦未停用立普妥。直至12月29日被鉴定人已经进一步出现恶心呕吐的症状急诊就诊时,院方才予行相关检查确诊并收入院,故我们认为院方上述医疗行为不符合常规,存在医疗过错。2、因果关系问题。被鉴定人彭铁铮2012年12月29日入院后经检查已经发展为急性肝肾衰竭,后期虽经积极治疗,但仍未能阻止被鉴定人病情的进一步恶化,终因抢救无效死亡。故我们认为,因院方未能告知被鉴定人碳酸锂及立普妥合用肝损害的可能,侵犯了被鉴定人的知情权,12月28日未及时复查肝功能并停用立普妥一定程度上延误了被鉴定人疾病的及时诊疗,从而导致其病情恶化直至死亡。故我们认为,院方医疗过错与被鉴定人死亡之间存在一定的因果关系。3、参与度问题。关于医疗过错的参与度问题,是法医学鉴定的难点,在科学技术层面和法律实务层面都有不同的观点。我们认为,从法医学鉴定的技术层面准确划分责任比例是较为困难的。药物性肝损害主要有两种机制,一为药物本身对肝脏的损伤,属可预测性损害,二为机体对药物的特异质反应,属不可预测性损害。据相关报道,阿托伐他汀引起的肝损害大多属于后者。就本例而言,被鉴定人一直使用他汀类药物而肝功能正常,但换用了立普妥后仅2周即出现明显的肝功能衰竭,且服药剂量并不高,说明被鉴定人发生药物性肝损害的主要原因为其自身体质的特异性及对该药物的高度敏感性所致;另外,被鉴定人高龄且合并多种疾病,其本身体质较差,且其肺部感染问题亦为肝功能损害及恢复不良的因素之一。综上,从法医学鉴定的技术层面考虑,本例医疗过错的参与度以次要责任为宜。
  上述《司法鉴定意见书》中“鉴定意见”部分载明:中山大学附属第一医院对被鉴定人彭铁铮的诊疗过程中存在医疗过错,被鉴定人的死亡与医疗过错行为之间存在因果关系,医疗过错参与度以次要责任为宜。
  上诉人对上述《司法鉴定意见书》的质证意见:1、鉴定书第十六页第五到第八行,认定被上诉人不存在医疗过错的问题不认可。2、对鉴定书16页第二段第三行到第四行,我方不认可。3、鉴定书16页第二段第四行到第六行,我方不认可。4、对鉴定书第16页第2段第7-13行,认定医院将可定片改为立普妥符合常规,我方不认可。5、对鉴定书17页第3段第1-3行,认定应用立普妥计量较小,不认可。6、对18页第二段第3-9行,认定患者的肝损害为药物不良反应,不认可。
  被上诉人对上述《鉴定意见书》的质证意见:1、鉴定人明某乏临床医学实践,药理学知识,有意回避死亡原因,片面依据“肝损害”作出过错、因果关系、参与度分析,其分析意见缺乏事实依据与医学理论基础,鉴定结论明显依据不充分,因而得出的结论不科学、不客观。该鉴定意见不应采信。2、对立普妥应用,鉴定意见是客观的,符合临床用药的治疗原则,我方不存在过错。3、碳酸锂适应症问题,在鉴定意见已经充分论述。碳酸锂应用是根据第一次住院时内科会诊意见进行应用。碳酸锂应用是具有治疗粒细胞减少适应症的,在我方提交的新版药物学17版中有记载。在临床上碳酸锂也有广泛应用于粒细胞减少症,也证明医疗效果是恰当的。
  诉讼中,被上诉人向原审法院申请鉴定人出庭,原审法院采纳被上诉人的申请并依法通知鉴定人于2016年11月10日出庭。鉴定人出庭前,被上诉人已预付鉴定人出庭费12000元。鉴定人在出庭时陈述:1、立普妥在本案中初始计量20mgqn虽然与说明书推荐计量不同,但也未尝不可;2、碳酸锂虽然在药典中没有记载可调节粒细胞,但该药物确有升白作用,故临床可以使用;3、虽然药典没有记载碳酸锂对肝功能有直接损害,但有个案报道(青海医药杂志的一篇论文)指出碳酸锂对肝有一定损害作用,包括被上诉人的消化科专家也认可,以及实践中很多医生通过案例分析认可,临床上该药对肝功能有一定影响。药典没有记载,不代表该药对肝功能没有损害;4、从临床病历记载看,患者入院查肝功能示胆红素明显升高,表现为肝衰竭,是肝功能损害导致肝衰竭,且所有病历记载主要考虑药物肝损害,感染不是作为主要原因。从鉴定的角度看,感染因素是次要的,药物肝损害是主要的,与医院病历记录、讨论没有矛盾;5、碳酸锂在12月28日前使用没有问题,但医院在患者12月28日门诊时没有根据患者的病情考虑肝功能损害有问题;6、从临床医学看,立普妥和碳酸锂都可造成肝功能和肾功能损害;7、患者在12月14日出院前都是因为慢××,也是因为肺部感染入院,但是12月28日是应为肝功能衰竭入院,主要原因不是感染是衰竭,可以排除患者是肺部感染导致的肝损害,肺部感染是伴随的疾病,不是主要疾病,是住院过程中最后造成肺部感染。
  上诉人对鉴定人陈某1意见:1、关于被上诉人感染导致肝功能损害以及死亡原因问题,患者死亡记录中已经明确死亡诊断是急性肝衰竭(综合因素所致,感染药)。我方认为是药物导致肝功能衰竭,鉴定人在接受询问中也明确回答是药物性肝衰竭。结合被上诉人的会诊单、鉴定人陈某2由药物引起的急性肝衰竭导致患者的死亡,和感染没有任何关系。2、关于碳酸锂是否会导致肝损害的问题,消化科会诊医生已经明确碳酸锂是肝损害药物,在接诊的首次会诊时已经明确提出这个问题,要求立即停用立普妥和碳酸锂,相当于法律上的自认。3、关于鉴定人陈某3相矛盾的问题,鉴定人陈某4矛盾。鉴定人已经明确被上诉人使用的立普妥属于超说明书用药。我方坚持请求法庭认定被上诉人超说明用药违法,支持上诉人方主张被上诉人应该承担主要责任的观点。4、我方认为患者死亡原因是由药物引起的肝衰竭,不是××导致。被上诉人方不同科室的四位教授均认为是药物性肝损害,被上诉人的自认有充分病历记载作为依据,不可否认。
  被上诉人对鉴定人陈某1意见:1、鉴定人陈某5在矛盾。鉴定书认为我方用17种药包括立普妥和碳酸锂符合常规,不存在过错,但陈述时认为用药存在欠缺。2、对肝功能损害还是肺部感染导致最终死亡结果,鉴定人避而不谈。3、鉴定人陈某6出现不当言辞,鉴定人陈某4客观不真实。4、鉴定人关于碳酸锂与肝损害的关系时,鉴定人回答是主观判断,并且唯一拿到的只是地方杂志出具的文献,而且该文献是临床观察,并没有任何证据证明碳酸锂与肝功能之间存在切实关系。5、鉴定人多处发言相互矛盾,鉴定书说感染有关系,但在询问中称没有关联性。鉴定人没有相应临床知识,对整个医疗行为都以主观经验做出结论。6、本案急性肝功能衰竭死亡作为死亡原因我方认可,是综合因素导致,第一位是感染,第二才是药物。死亡结论是对前期临床诊疗过程的总结,是对该病历死亡原因最终的认可。死亡原因是两种。7、根据患者症状与表现以及用药史,停用可疑药物是临床实践,不等于我方就确认肝衰竭是药物所引起,也不存在上诉人说的我方自认。8、我们用药包括两种涉案药物,都是有适应症,没有禁忌症,用法用量都是符合法规,检测也合规,碳酸锂是没有导致肝损的。
  原审法院认为:《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十七条规定:“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”第五十八条规定:“患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错:(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定;(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料;(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。”《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十七条规定,次要因素,指损害后果主要由其他因素造成,医疗过错行为起次要作用,参与度为21%-40%。
  事实上,在上诉人、被上诉人均同意的情形下,北京华夏物证鉴定中心已对患者在本案被上诉人处诊疗过程中,被上诉人是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证,通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,且上诉人、被上诉人对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之上诉人、被上诉人也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》,故原审法院采纳上述《司法鉴定意见书》,认定此次鉴定合法,其对诊疗过程的分析说明依法有效,此外鉴定人出庭陈某1意见是对《司法鉴定意见书》的解释和说明,鉴定人在出庭时陈述本案被上诉人医疗过错行为的原因力大小为轻微因素,此与本案的实际情况相符,故原审法院予以采纳。被上诉人申请重新鉴定依据不足,原审法院不予采纳。
  本案的争议焦点是被上诉人对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错,如有过错,是否对患者产生损害结果。
  2012年11月12日,彭铁铮因“反复胸闷气促咳嗷10年余,加重3天”就诊于被上诉人,经相关检查诊断为慢性阻塞性肺疾病(急性加重期);双下肺医院获得性××;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压病3级(极高危组);2型糖尿病;白细胞减少症;前列腺肥大。予相关治疗后于11月27日出院。2012年12月4日,彭铁铮因“反复解大便时气促心慌胸闷3周余”再次入住于被上诉人,经治疗后于12月14日出院。2012年12月29日,彭铁铮因“乏力、纳差1周,呕吐2天”再次入院就诊,经相关检查诊断为肝功能损害、急性肾功能损害等,住院期间彭铁铮病情逐渐加重,于2013年1月13日终因抢救无效死亡。患者存在多系统疾病多年,本身病情较为复杂,被上诉人全面考虑到患者的各种基础疾病,对患者于2012年12月14日出院开出的涉案17种药物均有相应的治疗指征,在用药选择以及用药剂量上均符合规范,不存在用药过多的问题。考虑到患者死亡后没有进行死因鉴定,结合《司法鉴定意见书》、被上诉人病历中临床专家对死亡原因的讨论以及鉴定人出庭陈某1意见,基本认可的死亡原因系因患者高龄、既往基础疾病多,在药物和感染的双重诱发下引起急性肝衰竭,最终因多器官功能衰竭而死亡。因此,患者自身疾病的特殊性和严重性与其死亡有直接因果关系,是导致其死亡的主要因素。
  但是,被上诉人在对患者诊疗过程中存在过错,即2012年12月28日未及时复查肝功能并停用立普妥一定程度上延误了患者疾病的及时诊疗,从而导致患者病情恶化直至死亡。理由如下:
  1、从被上诉人病历记载的内容可知被上诉人的4位临床医生认可立普妥、碳酸锂是可能引起肝损害的药物,且不能排除药物因素造成急性肝衰竭。详见:(1)2013-1-1消化内科会诊单:会诊意见:病史复习。患者2012.12.4-12.14于心内科住院期间肝功基本正常(ALB33,余正常),出院后新用2种可能引起肝损害的药物(立普妥、碳酸锂)。(补充:患者有多重基础病,现口服药物达17种之多)。PE:腹部检查无特殊。IMP:肝功异常,药物性可能性大。RX:停用上述可能引起肝损伤的药物。(2)2013-1-1查房记录:消化内科会诊认为患者诊断急性肝衰竭明确,继续护肝对症处理,原因可能与感染等多种因素有关。梁副教授查房后指示:目前患者诊断药物性肝损害为主,继续护肝治疗,必要时给予输注血浆等纠正凝血功能障碍,注意给予退黄治疗,现患者黄疸加重,伴有凝血机制异常,考虑肝衰竭,病情危重,予以监护治疗继观。(3)2013-1-16死亡病例讨论记录:李住院医师:患者为老年男性,此次以急性肝衰竭入院,临床表现为纳差、乏力、神志改变,实验室指标表现为肝酶、胆红素升高、出凝血时间延长、血氨升高,患者既往无××、酒精性肝硬化、寄生虫感染等病史,结合患者用药史,不排除药物性肝损害,但B超示肝实质回声粗杂,不排除既往已经存在肝脏上的疾病,此次是在感染和药物的双重诱发下引起急性肝衰竭。在治疗上我们都比较全面和积极,但因为患者高龄、既往基础疾病多,病情进展快,所以最后出现感染加重、多脏器衰竭,所以最终走向死亡也是难以避免的。黄主治医师:对于患者急性肝衰竭的原因,目前尚不明确。目前不能排除是否有食物中毒、感染炎症因子对肝脏的损害,也不能排除药物因素,或是多种因素共同作用所致肝衰竭的情况。关主治医师:该患者急性肝衰竭的诊断是明确的,结合其高龄、基础疾病多,肝衰起病急、进展快等特点,最后出现多脏器衰竭最终死亡是难以避免的,目前尚不明确的是患者急性肝衰竭的原因,根据其用药史,药物肝的可能性大,因为老年人代偿能力有限,对于药物的使用需要小心,特别是基础疾病多需服用多种药的情况下更是要注意药物的副作用,以及药物间的相互作用。曾主任:关于患者急性肝损害的原因考虑综合因素所致可能性大,一个是感染炎症因子对肝脏的损害,一个是药物的损害,同时也不能排除既往肝脏就存在基础病:从这个患者身上我们可以得到一些经验教训,以后对于老年患者的用药应该非常小心,尽量避免使用有肝肾毒性的药物。
  2、患者既往并无××、酒精性肝硬化、寄生虫感染等病史,且患者在服用立普妥、碳酸锂之前即2012年11月12日、11月17日及12月4日三次生化检查均提示肝功能正常,加之患者已是86岁高龄,且合并众多疾病,而年龄及患者自身体质问题都可影响药物的肝毒性,结合其发病情况与应用上述两种药物之间存在时间及逻辑上的紧密联系,服用碳酸锂及立普妥与患者发生急性肝衰竭有一定的因果关系。
  3、患者应用碳酸锂和立普妥剂量较小,2012年12月21日门诊就诊时服药才一周左右,且并无肝损害的症状,被上诉人可以不复查肝功能。但2012年12月28日患者因嗜睡、纳差门诊就诊,再结合2012年12月29日主诉“乏力、纳差1周”,可以推断患者2012年12月28日就诊时出现上述症状已有5-6天,此时具备肝功能检查的适应症。但被上诉人并未予以足够重视,仅予暂停服用碳酸锂,并未行肝功能检查,亦未停用立普妥。直至2012年12月29日患者已经进一步出现恶心呕吐的症状急诊就诊时,被上诉人才予行相关检查确诊并收入院,故被上诉人的上述医疗行为不符合常规,存在医疗过错。
  综上,被上诉人的过失在一定程度上延误了患者的诊治,与患者的死亡有间接因果关系,是导致其死亡的次要因素。此外,考虑到立普妥引起的肝损害大多属于机体对药物的特异质反应,属不可预测性损害,而患者一直使用他汀类药物而肝功能正常,但换用了立普妥后仅2周即出现明显的肝功能衰竭,且服药剂量并不高,说明患者发生药物性肝损害的主要原因为其自身体质的特异性及对该药物的高度敏感性所致,根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第三项之规定,被上诉人对患者2012年12月28日之前的医疗行为免责,只对2012年12月28日以及之后的医疗行为承担一定的过错责任,因此原审法院结合本案的具体情况,酌情确定被上诉人在本案中承担21%的赔偿责任。
  关于人身损失赔偿项目及数额:
  1、医疗费用。因本次医疗损害发生于2012年12月28日及之后,患者在此前的治疗属于对原发疾病的检查和诊治,故可纳入赔偿的医疗费包括:(1)2012年12月29日急诊医疗费400.09元;(2)2012年12月29日至2013年1月13日共16天的住院医疗费40660.39元;(3)上诉人主张的自购药费中尚有部分属于对原发疾病的治疗所需,应予以剔除,原审法院酌情认定与本案有关的自购药物为10000元,合计51060.48元。
  2、上诉人主张的丧葬费36329.5元、死亡赔偿金173786元、被抚养人生活费42788.5元合法合理,原审法院予以支持。
  3、上诉人主张的护理费应从2012年12月29日起计算至2013年1月13日即16天,按2人和每人每天100元计算,护理费应为3200元。
  4、上诉人主张的住院伙食补助费应从2012年12月29日起计算至2013年1月13日即16天,按每天100元计算为1600元。
  5、上诉人主张的营养费过高,原审法院酌情认定为3300元。
  6、鉴定费。本案产生医疗损害鉴定费12000元(上诉人已预付)、鉴定人出庭费12000元(被上诉人已预付)合计24000元,有票据为证,原审法院予以认可。上诉人主张的因鉴定产生的交通费、住宿费依据不足,原审法院不予支持。
  7、上诉人主张因办理丧葬事宜而发生的交通费、住宿费和误工损失20000元过高,且因患者的近亲属居住在广州市,不存在还需要住宿费的问题,故原审法院酌情认定交通费为1000元、误工损失为4000元合计5000元。
  8、精神损害抚慰金。最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定:“精神损害的赔偿数额根据以下因素确定:(一)侵权人的过错程度,法律另有规定的除外;(二)侵害的手段、场合、行为方式等具体情节;(三)侵权行为所造成的后果;(四)侵权人的获利情况;(五)侵权人承担责任的经济能力;(六)受诉法院所在地平均生活水平。法律、行政法规对残疾赔偿金、死亡赔偿金等有明确规定的,适用法律、行政法规的规定。”被上诉人的过错行为轻微,故上诉人方诉请精神损害抚慰金120000元数额过高,原审法院酌情确定精神损害抚慰金按21000元赔偿。
  综上,被上诉人应承担上述物质损害赔偿金合计341064.48元的21%即71623.54元及精神损害抚慰金21000元,共计92623.54元。
  综上所述,原审法院依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条、第五十七条、第五十八条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十七条、第二十八条、第二十九条、第三十一条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条、第十一条的规定,于2017年4月5号判决如下:一、被上诉人中山大学附属第一医院于本判决发生法律效力之日起十日内一次性向上诉人吴某某、彭某某1、彭某某2、彭某某偿92623.54元。二、驳回上诉人吴某某、彭某某1、彭某某2、彭某某的其余诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案受理费9073元由吴某某、彭某某1、彭某某2、彭某某负担7479元,由中山大学附属第一医院负担1594元。
  判后,上诉人吴某某、彭某某1、彭某某2、彭某某不服原审判决,向本院提起上诉。
  上诉人吴某某、彭某某1、彭某某2、彭某某上诉称:一、原审法院认定事实不清。1、一审判决书第24页倒数第9行至第25页第1行:“事实上,在原、被告均同意的情形下,北京华夏物证鉴定中心已对患者在本案被告处诊疗过程中,被告是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定中心作出的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证,通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,且原、被告对于该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序均未提出异议,加之原、被告也不能举出相反证据推翻上述《司法鉴定意见书》,故本院采纳上述《司法鉴定意见书》,认定此次鉴定合法,其对诊疗过程的分析说明依法有效,此外鉴定人出庭陈某1意见是对《司法鉴定意见书》的解释和说明,鉴定人在出庭时陈述本案被告医疗过错行为的原因力大小为轻微因素,此与本案的实际情况相符,故本院予以采纳。”
  上诉人认为一审法院对《司法鉴定意见书》的认定事实不清,理由是:《司法鉴定意见书》认定被上诉人方的过错是次要因素,一审法院采纳《司法鉴定意见书》即说明是认定被上诉人的过错责任是次要因素;但一审法院随后又认定“鉴定人在出庭时陈述本案被告医疗过错行为的原因力大小为轻微因素,此与本案的实际情况相符,故本院予以采纳”。根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十七条规定:“次要因素,指损害后果主要由其他因素造成,医疗过错行为起次要作用,参与度为21%-40%。轻微因素,指损害后果绝大部分由其他因素造成,医疗过错行为起轻微作用,参与度为l%-20%。”显然一审法院认定事实不清,因为次要因素和轻微因素是有明显不同的。
  同时在一审开庭鉴定人出庭接受质询时已经明确表示《司法鉴定意见书》已经对被上诉人手下留情了,不满意的应该是上诉人,而不应该是被上诉人,对于鉴定人的此番表述被上诉人当庭表示抗议,鉴定人根本没有提及“本案被告医疗过错行为的原因力大小为轻微因素”。
  2、一审判决书第28页第二段第1-2行:“综上,被告的过失在一定程度上延误了患者的诊治,与患者的死亡有间接因果关系,是导致其死亡的次要因素。”
  上诉人认为一审法院对《司法鉴定意见书》的认定事实不清,理由是:《司法鉴定意见书》第18页倒数第一段认定“中山大学附属第一医院对被鉴定人彭铁铮的诊疗过程中存在医疗过错,被鉴定人的死亡与医疗过错行为之间存在因果关系,医疗过错参与度以次要责任为宜。”上诉人认为一审法院认定为“与患者的死亡有间接因果关系”没有事实依据,因为《司法鉴定意见书》并未鉴定为“间接因果关系”。
  3、一审判决书第28页第二段第2-5行“此外,考虑到立普妥
  引起的肝损害大多属于机体对药物的特异质反应,属不可预测性损害,而患者一直使用他汀类药物而肝功能正常,但换用了立普妥后仅2周即出现明显的肝功能衰竭,且服药剂量并不高。”
  上诉人认为一审法院关于“立普妥后仅2周即出现明显的肝功能衰竭,且服药剂量并不高。”的认定是错误的,理由是:立普妥没有用药适应症;立普妥药品适应症是高胆固醇血症,冠心病,但本案患者在2012.12.14出院时没有高胆固醇血症、也没有冠心病,没有用此药的适应症,被上诉人的用药违反诊疗规范;立普妥药品说明书中要求立普妥起始用量为10mg/日,剂量调整时间为4周或更长时间,但被上诉人对患者的起始用量是20mg/日,违反了药品说明书的规定,属于超量用药;违反了原卫生部在2007.02.14颁布的《处方管理办法》第十四条的规定。(第十四条规定:“医师应当根据医疗、预防、保健需要,按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。)在一审开庭鉴定人出庭接受质询时鉴定人也认为严格意义上讲立普妥的用药应该按药品说明书起始用量为10mg/日,剂量调整时间为4周。
  4、一审判决书第28页第二段第5-7行“说明患者发生药物性肝损害的主要原因为其自身体质的特异性及对该药物的高度敏感性所致。”上诉人认为一审法院的上述认定没有事实依据,理由是:”会诊单(见被上诉人证据材料P209)2013.01.01消化内科会诊意见:患者2012.12.04-12.14于心内科住院期间肝功基本正常,出院后新用2种肝损害的药物(立普妥、碳酸锂)。诊断:肝功异常,药物性可能性大。处置:1、停用上述可能引起肝损害的药物。”(一审判决书第12页第三段也查明了该会诊单记录的事实)根据该会诊单的意见说明是由于立普妥、碳酸锂这两种药物本身有容易造成肝损害的副作用而造成的彭铁铮的药物性肝损害,而不是什么“对该药物的高度敏感性所致”
  二、一审法院适用法律错误。一审判决书第28页第二段第7行-10行“根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第三项之规定,被告对患者2012年12月28日之前的医疗行为免责,只对2012年12月28日以及之后的医疗行为承担一定的过错责任,因此本院结合本案的具体情况,酌情确定被告在本案中承担21%的赔偿责任。”上诉人认为一审法院适用法律错误,理由是:《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第三项规定是“患者有损害,因下列情形之一的,医疗机构不承担赔偿责任:限于当时的医疗水平难以诊疗。”首先,是否是“限于当时的医疗水平难以诊疗”是应该由鉴定机构来评判,而不是由法院来评判,正像医疗损害责任鉴定是由鉴定机构来评判,而不是由法院来评判是一样的道理。其次,2012.12.28没有任何问题难以诊疗,而是被上诉人不去诊疗,不去做肝功能化验检查,如果进行了肝功能化验检查,就可以清楚地诊疗!再次,在2012.12.29患者彭铁铮急诊入院时天冬氨酸氨基转移酶1238u/L(是正常上限的30倍!)、丙氨酸氨基转移酶934u/L(是正常上限的23倍!)、总胆红素63.5umol/L(2013.01.01总胆红素高达248.8umol/L)(见被上诉人方证据材料P373、376),这说明在2012.12.29患者急诊入院时已经发生了药物性急性肝衰竭!药物性肝衰竭的发生是需要一个过程,而不是在一夜之间就会发生的,实际上在2012.12.28之前早就已经存在了,一审法院依据《侵权责任法》第六十条第一款第三项之规定认定“被上诉人对患者2012年12月28日之前的医疗行为免责,”属于认定事实不清,适用法律错误。
  根据被上诉人方2012.11.27及2012.12.14的出院医嘱,均明确要求定期复查血常规、血生化、D-二聚体、肝肾功能等检查;12月21日彭铁铮曾因乏力纳差就诊(注:接诊医生是负责彭铁铮第二次住院的主治教授,当时家属已告知该教授病人精神差,无胃口,接诊教授将17种出院带药改为11种),接诊医生既未仔细体检,也没有按照出院医嘱及药物说明书、《药典》的要求复查肝肾功能,反而继续过度医疗、过度用药,开具两周药量。28日再次到被上诉人医院专家门诊就诊(复诊),(注:接诊医生仍然是负责彭铁铮第二次住院的主治教授),此时彭铁铮已出现嗜睡、呕吐等中毒反应症状,接诊医生仍然未仔细查体、未安排检查、未检测血药浓度、未收入院。根据《药典》(均指2010年版)血清氨基转移酶超过正常上限3倍者是立普妥的禁忌症。被上诉人在12月14日使用立普妥(阿托伐他丁钙)前未检查肝功能(被上诉人只是在12月4日检查过肝功能),12月21日在彭铁铮出现肝脏损害症状时未检查肝功能,明显违反了《药典》中立普妥(阿托伐他丁钙)的使用规定。这是导致彭铁铮肝功能损害未能及时发现并不断恶化最终出现肝功能衰竭的根本原因。如果被上诉人按出院医嘱和《药典》规定严格检查肝功能,12月21日应能检查出彭铁铮的肝功能损害情况,而不至于到12月29日肝功能衰竭时才发现。对此,被上诉人应负完全责任。
  上诉人上诉请求:一、撤销一审判决,改判被上诉人赔偿上诉人:1、医疗费72815.11元;2、护理费24718.12元;3、住院伙食补助费4300元;4、营养费6450元;5、丧葬费36329.5元;6、死亡赔偿金173786元;7、被抚养人生活费42788.5元;8、精神损失费12万元;9、亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费、误工费20000元;10、北京华夏司法鉴定中心鉴定时产生的鉴定费12000元;鉴定交通费6565元、住宿费900元(共计520,652.23元)(即一审时上诉人的全部诉讼请求);二、上诉费用由被上诉人承担。
  被上诉人中山大学附属第一医院答辩称同意原审判决。
  本院经审理查明的事实与原审判决查明事实一致。
  本院认为,本案争议的焦点是被上诉人对患者所实施的诊疗行为是否存在医疗过错,如有过错,是否对患者产生损害后果。原审法院委托北京华夏物证鉴定中心对被上诉人对患者彭铁铮的诊疗行为是否存在医疗过错行为,患者的死亡与医疗过错行为之间是否存在因果关系以及医疗过错参与度进行鉴定,该鉴定中心于2016年6月2日作出《司法鉴定意见书》,经审查,该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》是在组织医患双方进行听证、通过对医患双方提交的证据材料进行分析形成的意见,且上诉人、被上诉人均未对该鉴定中心的鉴定资质、鉴定程序提出异议,上诉人虽对《司法鉴定意见书》有异议,但未能对此举证予以推翻上述《司法鉴定意见书》,故本院采纳上述《司法鉴定意见书》。被上诉人在患者彭铁铮具备肝功能检查的适应症时,被上诉人未予以足够重视,仅予暂停服用碳酸锂,并未行肝功能检查,亦未停用立普妥,在一定程度上延误了被鉴定人疾病的及时诊疗,从而导致患者病情恶化直至死亡,被上诉人的诊疗行为与患者死亡之间具有一定的因果关系。如前所述,上述《司法鉴定意见书》认定被上诉人医疗过错的参与度为次要责任,根据《广东省高级人民法院关于人民法院委托医疗损害鉴定若干问题的意见(试行)》第十七条规定,次要因素,指损害后果主要由其他因素造成,医疗过错行为起次要作用,参与度为21%-40%。原审法院根据双方当事人的诉辩、提交的证据并结合本案具体情况,酌定确定被上诉人在本案中承担21%的赔偿责任,并无不当,本院予以确认,上诉人要求被上诉人承担全部赔偿责任,缺乏依据,本院对其该项主张不予支持。本院审理期间,上诉人既未有新的事实与理由,也未提交新的证据予以佐证自己的主张,故本院认可原审法院对事实的分析认定,即对上诉人的上诉请求,不予支持。综上所述,原审认定事实清楚,判决并无不当,本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项之规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  本案二审受理费7479元,由上诉人彭某某1、吴某某、彭某某2、彭某某负担。
  本判决为终审判决。

审判长  杨晓航
审判员  魏 巍
审判员  乔 营
二〇一七年八月七日
书记员  叶永峰
谢汝华
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