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邵小洪等与成都军区昆明总医院医疗损害责任纠纷上诉案26-2
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云南省昆明市中级人民法院
民事判决书
(2016)云01民终4991号

  上诉人(原审原告):邵小洪。
  上诉人(原审原告):陈桂萍。
  被上诉人(原审被告):成都军区昆明总医院。 。
  法定代表人:石骥,该医院院长。
  委托诉讼代理人:尹跟旭。
  委托诉讼代理人:王三斌。
  上诉人邵小洪、陈桂萍因与被上诉人成都军区昆明总医院医疗损害责任纠纷一案,不服昆明市西山区人民法院(2016)云0112民初1858号民事判决,向本院提起上诉。本院于2016年11月10日受理此案后,依法组成合议庭进行了审理。另,本案根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十六条之规定,报请本院院长同意延长审理期限三个月。本案现已审理终结。
  上诉人邵小洪、陈桂萍的上诉请求:撤销原判,依法改判支持上诉人一审的诉讼请求。事实及理由:上诉人的儿子邵某因患急性淋巴细胞性白血病N5型,通过玉溪市人民医院治疗后转入云南省肿瘤医院住院治疗病情得到了缓解。为了将病彻底根治,于2013年10月23日到被上诉人血液科巩固化疗,共进行了五次住院治疗。共中,第三次及第四次住院治疗中,43医院血液科没有征得患者家属同意,只是笼统地向患者邵某介绍,便使用大剂量的(5250mg)阿糖胞苷点滴化疗,发生了骨髓抑制粒细胞缺乏并感染这种可以预见但难以防范的并发症。而43医院对这种特殊治疗不让患者住院观察治疗,而是在第四次住院进行化疗后急忙让病人出院(2013年12月1日入院,2013年12月4日出院)。而医生对患者出院后因注意的事项没有进行交代或者交代过于浅显笼统,邵某出院后发生休克,于是在2013年12月12日邵某第五次住入被上诉人血液科,经抢救无效于当日23:10死亡。上诉人针对43医院这种做法进行多次协商无果后,委托了昆明市医学会进行了医疗事故鉴定,然后又委托了云南省医学会再一次进行医疗事故鉴定。虽然两份鉴定的结果43医院不构成医疗事故,但是,对43医院存在过错都一致认为(1)对化疗后可能发生的并发症告知不充分。(2)出院医嘱注意事项过于笼统,不利患方理解执行。云南省医学会还强调邵某死亡因为化疗后骨髄抑制粒细胞缺乏并感染性休克。根据两次医疗事故鉴定都充分反映出43医院对邵某医治存在过错,为了进一步验证,上诉人委托了昆明医科大学司法鉴定中心对43医院是否存在医疗过错进行鉴定,该鉴定中心于2016年3月14日作出(2016)(临床)鉴字第AC58号司法鉴定意见书,鉴定意见为:“1、中国人民解放军昆明总医院在第四次为邵某提供的诊疗行为存在过错,过错为“告知不全”。根据大量证据,上诉人将成都军区昆明总医院以医疗事故纠纷起诉至一审法院,后于2016年9月22日作出一审判决,判决驳回原告邵小洪、陈桂萍的全部诉讼请求。一审判决错误认为:2013年11月28日、30日,12月2日被告为邵某所进行的大剂量阿糖胞苷治疗属于一个完整疗程,鉴定人员对此亦予以确认,根据庭审中查明的事实,被告已于2013年11月28日,即准备进行一个大剂量阿糖胞苷疗程开始时通过书面方式告知了治疗方案及不利后果,邵某对此签字予以确认,本案中,在没有证据证实被告在一个疗程的数次治疗中每次均负有告知义务的情况下,2013年11月28日书面告知的效力应当持续至该疗程诊疗结束,鉴定机构认为存在‘告知不全’的过错缺乏事实及相关医疗规程的依据。鉴定人员同时提出根据住院病历书写规范的要求,每一次入出院均需有完整的病历资料,其中包括医院对患者诊疗方案及诊疗后果的书面告知,一审认为患者每一次入出院需要有完整病历资料是相关部门针对病历书写规范性对医生及医院提出的要求,医生及医院所提供的病历资料不规范完整,属于在治疗过程中的形式瑕疵,不能以该瑕疵认定被告在诊所过程中存在过错。故对昆明医科大学司法鉴定中心2016年3月14日作出的(2016)(临床)签字第Ac58号司法鉴定意见书第一项鉴定意见不予采纳,一审判决是为43医院开脱责任,我们先从告知的内容谈起。1、骨髓抑制所致的严重感染和贫血出血;2、胃肠道反应;3、脱发、皮疫,药物过敏反应;4、肿瘤溶解综合症;5、药物性心、肝、肾损害;6、多脏器功能、呼吸循环功能衰竭甚至死之亡;7、出血性蛛网膜炎,肢体麻痹,头痛头晕,严重者可致截瘫;9、其他。”这些专业性术语,患者难以理解,特别是1、骨髄抑制所致的严重感染和贫血出血。而患者真正的死亡原因是因为化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏并感染性休克,而告知内容是骨髓抑制所致的严重感染和贫血、出血,并没有告知骨髄抑制粒细胞缺乏并会感染,患者仅理解为贫血出血不伤大碍的后遗症。告知不全也可提见一斑。对患者进行大剂量阿糖胞苷化疗第三次住院进行了治疗,并告知患者不利后果;同样在第四次住院也进行了诊疗,但没有告知患者不利的后果,昆明医科大学司法鉴定中心认定第四次住院没有对患者告知不利后果存在告知不全的过错,可是,一审判决错误的认定第三次住院的告知涵盖了第四次住院的治疗。这虽然不符合医疗规程,再次住院应当是一个完整的过程对特殊治疗都需要履行告知义务,而一审判决书反而认为这是一点点瑕疵,就这一点点瑕疵夺走了邵某的年轻生命,一审判决对本案没有整体了解,抓住一点便为被告开脱责任,事实上,从昆明医学会以至云南省医学会的医疗事故鉴定书上都明显写上43医院告知不充分,出院医嘱太笼统的过错,而不予采纳。请二审法院纠正一审判决,支持上诉人的请求。
  被上诉人成都军区昆明总医院答辩认为:上诉人的上诉请求没有事实和法律依据,请求驳回上诉,维持原判。
  上诉人邵小洪、陈桂萍一审的诉讼请求:1、被告赔偿原告经济损失437562元(死亡赔偿金242990元、丧葬费27184元、精神抚慰金100000元、医疗费47388元、鉴定费15000元、交通费5000元);2、被告承担本案诉讼费。
  一审审理确认:一、患者邵某系原告邵小洪、陈桂萍的儿子。邵某于2012年10月无明显诱因出现全身散在瘀点,到玉溪市人民医院确诊:急性非淋巴细胞性白血病M5型,2013年07月再次化疗。2013年8月到昆明肿瘤医院就诊。2013年10月23日,邵某第一次入住被告医院(2013年11月01日出院),入院诊断:急性非淋巴细胞性白血病。诊疗计划:1.入院后完善相关辅助检查如血常规、血生化、肝肾功、骨髓穿刺等;2.治疗上在患者家属知情同意下化疗予DR方案及对症支持治疗;3.请示上级医师指导治疗。化疗同意书记载:……化疗可能出现的毒副反应:1.骨髓抑制所致的严重感染和贫血出血;2.胃肠道反应;3.脱发、皮疹、药物过敏反应;4.肿瘤溶解综合征;5.药物性心、肝、肾损害;6.多脏器功能、呼吸循环功能衰竭甚至死亡;7.出血性膀胱炎、化学性静脉炎;8.鞘内注射出现神经毒性反应、化学性蛛网膜炎、肢体麻痹、头痛头晕、严重者可致截瘫;9.其它。患者本人或亲属经慎重考虑同意化疗。对以上可能发生的意外及并发症已明了,如发生上述情况表示理解。患者本人签名:邵某,患者母亲签名:陈桂萍。出院情况:1.症状体征转归:患者一般情况可,无发热、咳嗽、气促等,查:生命体征平稳,全身未见散在瘀斑瘀点,心肺腹听诊未见明显异常,四肢无水肿,活动正常。2.辅助检查结果:2013年10月30日血常规:白细胞计数4.68×109/L、中性粒细胞绝对值3.85×109/L、血红蛋白141g/L、血小板计数84×109/L。骨髓穿刺提示:AML-CR。3.治疗效果判断:好转。出院医嘱:1.出院带药:无;2.给病人的建议:加强营养、避免感染。定期复查血常规、血生化(每周至少二次)如出现粒细胞缺乏、治疗上使用粒细胞刺激因子升细胞治疗(300ug皮下注射一天一次)及伏立康唑(200mg口服一天二次)二级预防感染,如出现发热或活动性出血症状及体征及时返院就诊;3.复诊时间:不适随诊。2013年11月07日,邵某第二次入住被告医院(2013年11月13日出院),出院记录记载:治疗经过:入院后完善相关辅助检查,治疗上予成分输血、抗感染、对症支持治疗。出院情况:1.症状体征转归:患者一般情况可,无发热、咳嗽、气促胸腹疼、腹胀腹泻等不适,查:生命体征平稳,全身未见散在瘀斑瘀点,心肺腹听诊未见明显异常,四肢无水肿,活动正常。2.辅助检查结果:2013年11月12日血常规:白细胞计数6.58×109/L、中性粒细胞绝对值4.8×109/L、血红蛋白104g/L、血小板计18×109/L。骨髓穿刺提示:AML-CR。3.治疗效果判断:好转。出院医嘱:1.出院带药:无;2.给病人的建议:加强营养、避免感染。出院后定期复查血常规(每周至少二次)5-7天后返院治疗,血液科门诊随访;3.复诊时间:不适随诊。2013年11月27日,邵某第三次入住被告医院(2013年11月30日出院),出院记录记载:治疗经过:入院后完善相关辅助检查,治疗上予大剂量阿糖胞苷化疗及对症支持治疗。化疗同意书记载:……化疗可能出现的毒副反应:1.骨髓抑制所致的严重感染和贫血出血;2.胃肠道反应;3.脱发、皮疹、药物过敏反应;4.肿瘤溶解综合征;5.药物性心、肝、肾损害;6.多脏器功能、呼吸循环功能衰竭甚至死亡;7.出血性膀胱炎、化学性静脉炎;8.鞘内注射出现神经毒性反应、化学性蛛网膜炎、肢体麻痹、头痛头晕、严重者可致截瘫;9.其它。患者本人或亲属经慎重考虑同意化疗。对以上可能发生的意外及并发症已明了,如发生上述情况表示理解。患者本人签名:邵某。长期医嘱记载:起始时间2013年11月29日、阿糖胞苷注射剂5250mg静滴1日。出院情况:1.症状体征转归:患者一般情况可,无特殊不适,家属在对病情了解情况下要求签字出院。辅助检查结果:2013年11月27日血常规:白细胞计数8.08×109/L、中性粒细胞绝对值6.9×109/L、血红蛋白129g/L、血小板计数196×109/L。3.治疗效果判断:好转。出院医嘱:1.出院带药;无;2.给病人的建议:1.继续住院治疗;2.加强营养、避免感染;3.复诊时间:不适随诊。2013年12月1日,邵某第四次入住被告医院(2013年12月4日出院),出院记录记载:治疗经过:入院后完善相关辅助检查,治疗上予大剂量阿糖胞苷化疗及对症支持治疗。长期医嘱记载:起始时间2013年12月01日、阿糖胞苷注射剂5250mg静滴1日、停止时间2013年12月02日。出院情况:1.症状体征转归:患者一般情况可,无发热、咳嗽、气促、胸腹疼痛、腹胀、腹泻等不适,查体:生命体征平稳、全身未见明显异常、四肢无水肿、活动正常。辅助检查结果:2013年12月03日血常规:白细胞计数4.35×109/L、中性粒细胞绝对值4.22×109/L、血红蛋白105g/L、血小板计数83×109/L。3.治疗效果判断:好转。出院医嘱:1.出院带药:无;2.给病人的建议:1.定期复查血常规、血生化、肝肾功(每周至少一次);2.定期返院化疗(血象恢复后一周)如出现症状及体征及时返院就诊;3.复诊时间:不适随诊。2013年12月12日,邵某第五次入住被告医院,诊断:1.急性非淋巴细胞性白血病;2.休克。伤病员死亡报告表记载:……入科后判断患者已处于休克状态,立刻给予1级护理、下病危,向患者家属告知病情严重程度、预后及治疗方案,取得患者家属知情同意后立刻给予抗休克、对症支持治疗及急诊查血常规、生化、输血等治疗。患者血压仍不稳定,波动在83-110/34-65mmHg,意识仍烦躁不安,膝关节疼痛剧烈,恶心、呕吐、便意频繁、无小便,给予对症支持治疗。22:30时左右患者心率由156次/分降至60次/分,血压降至52/24mmHg,且很快患者呼吸心跳停止,血压测不出,呼之不应,瞳孔散大,立刻给予心脑肺复苏,持续胸外按压,反复静推心三联。至23:10分患者心跳呼吸仍为0,血压测不出,床旁心电图显示等位线,抢救无效宣布临床死亡。二、就本案是否构成医疗事故,昆明医学会于2014年9月23日出具医鉴字(2014)41号医疗事故技术鉴定书,分析意见为:“1、成都军区昆明总医院在为患者邵某提供医疗服务过程中,对患者邵某诊断‘急性非淋巴细胞白血病M5型CR3’诊断明确,行大剂量阿糖胞苷化疗有化疗指征,化疗方案符合2014年急性髓系白血病NCCN指南及急性髓系白血病诊疗指南2011版,化疗前履行了告知义务且患者邵某本人签署同意书。2、患者邵某死因系化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏并感染性休克致多器官功能衰竭。3、患者邵某化疗后发生粒细胞缺乏并感染为可以预见但难以防范的并发症。患者邵某出现粒细胞缺乏并感染后成都军区昆明总医院处理得当,抢救及时。4、成都军区昆明总医院在为患者邵某提供医疗服务过程中存在以下不足:①对化疗后可能发生的并发症告知不充分②出院医嘱注意事项过于笼统,不利患方理解执行。5、成都军区昆明总医院的以上不足与患者邵某死亡之间无因果关系。”结论为:“综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第(三)项的规定,本病例不属于医疗事故。”原告不服该鉴定,云南省医学会于2014年12月5日作出云医会鉴字(2014)79号医疗事故技术鉴定书,分析意见为:“1、成都军区昆明总医院为邵某所提供的医疗服务符合医疗原则,医院对邵某‘急性非淋巴细胞白血病M5型’诊断明确,针对邵某患有的复发难治性急性非淋巴细胞白血病M5型,医院给予的大剂量阿糖胞苷化疗符合2011版急性骨髓系白血病(复发难治性)中国诊疗指南及2013年急性髓系白血病NCCN指南,化疗前医院已与邵某进行沟通并签署化疗同意书。2、邵某化疗后发生的骨髓抑制粒细胞缺乏并感染是在现有医学科学技术条件下发生的可以预见但难以防范的并发症。成都军区昆明总医院对邵某发生粒细胞缺乏并感染休克的抢救处理得当,邵某死因为化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏并感染性休克。3、成都军区昆明总医院对邵某化疗后可能发生的并发症的严重性与患方沟通告知不充分;出院注意事项较简单,不利于患者理解执行,存在不足,但这些不足与邵某死亡之间无因果关系。”结论为:“综上分析,根据《医疗事故处理条例》第二条、第三十三条第(二)、(三)款之规定,邵某病例不属于医疗事故。”三、经原告申请,一审依法委托昆明医科大学司法鉴定中心就“被告为邵某提供的诊疗行为是否存在过错,过错大小如何?其过错与邵某的死亡损害后果是否存在因果关系?”进行鉴定,昆明医科大学司法鉴定中心于2016年3月14日作出(2016)(临床)鉴字第AC58号司法鉴定意见书,鉴定意见为:“1.被告中国人民解放军昆明总医院在第4次为邵某提供的诊疗行为存在过错,过错为‘告知不全’。2.因未进行尸体解剖,故无法判断被鉴定人邵某的确切死亡原因,也就无法判断被鉴定人邵某的死亡与中国人民解放军昆明总医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。”关于鉴定意见中“告知不全”问题,鉴定意见中明确:“在被鉴定人邵某第4次入住中国人民解放军昆明总医院准备进行‘治疗上予大剂量阿糖胞苷化疗’时,没有让被鉴定人及其家属签署‘中国人民解放军昆明总医院化疗同意书’。故中国人民解放军昆明总医院存在告知不全。”就该鉴定意见,被告成都军区昆明总医院认为根据国内急性髓系白血病诊疗指南(2011版)建议,大剂量阿糖胞苷化疗使用时间为每疗程的第一天、第三条、第五天,故2013年11月28日、30日、12月2日使用的阿糖胞苷属于同一疗程,该疗程诊疗方案及诊疗不良后果的告知均被2013年11月28日患者第四次住院所签署的化疗同意书涵盖。因被告科室调整财务核算需要,形式上为患者办理了第四次出院及第五次入院相关手续,但患者并未实际出院,期间未离开病床,仍持续接受一个疗程阿糖胞苷治疗。鉴定人对此认为,认可被告为患者分别于2013年11月28日、30日、12月2日所进行的大剂量阿糖胞苷治疗属于一个疗程,但根据卫生部2010年2月4日《病历书写基本规范》的要求,门诊病历及住院病历均是“医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和”,病历书写应当完整、规范,住院病历中应当包括特殊检查(特殊治疗)同意书,每一次入出院均需要有完整、规范的病历资料。被告分别于2013年11月30日及2013年12月1日为患者办理了出院及入院手续,其所实施的大剂量阿糖胞苷治疗属于“特殊治疗”,故应当分别有两次完整病历含告知书才符合规范。另,邵某病历资料显示,邵某第三次住院出院时间为2013年11月30日10时,2013年11月30日入院,2013年12月1日出院(住院号:726295,床号血液科18号),2013年12月1日入院(住院号:722712,床号血液科18号),2013年12月4日出院。原告自认,邵某自2013年11月27日至12月2日期间均未离开医院,一直持续治疗。四、邵某在被告治疗期间,支付门诊治疗费166元、住院治疗费35348.15元、医药费4074元、化验费6800元、丧葬费1000元。原告支付医疗事故鉴定费5000元、医疗过错鉴定费10000元。
  一审经审理后认为:根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”故医疗机构承担赔偿责任的前提包括医疗机构对患者实施的诊疗行为存在过错、存在损害后果以及过错与损害后果之间存在因果关系。就本案而言,应首先明确被告的医疗行为是否存在过错。就此,昆明医科大学司法鉴定中心于2016年3月14日作出的(2016)(临床)鉴字第AC58号司法鉴定意见书认为:被告中国人民解放军昆明总医院在第4次为邵某提供的诊疗行为存在过错,过错为“告知不全”,庭审中,鉴定人员进一步明确,告知不全即指2013年12月1日至12月4日邵某第四次住院期间,被告就其所实施的诊疗行为未向患者或家属进行告知。一审认为,被告陈述,2013年11月28日、30日、12月2日被告为邵某所进行的大剂量阿糖胞苷治疗属于一个完整疗程,鉴定人员对此亦予以确认。根据庭审中查明的事实,被告已于2013年11月28日,即准备进行一个大剂量阿糖胞苷疗程开始时通过书面方式告知了治疗方案及不利后果,邵某对此签字予以确认,本案中,在没有证据证实被告在一个疗程的数次治疗中每次均负有告知义务的情况下,2013年11月28日的书面告知应当涵盖被告拟实施的整个疗程;另一方面,从邵某实际住院情况来看,其自2013年11月27日至12月2日期间均未离开医院,一直持续治疗,被告在邵某一个疗程的开始阶段即履行了告知义务,直至该疗程治疗结束,患者也从未离开过医院,一直持续治疗,故被告2013年11月28日书面告知的效力应当持续至该疗程诊疗结束,鉴定机构认为被告存在“告知不全”的过错缺乏事实及相关医疗规程的依据。鉴定人员同时提出根据住院病历书写规范的要求,每一次入出院均需有完整的病历资料,其中包括医院对患者诊疗方案及诊疗后果的书面告知,一审认为,患者每一次入出院需要有完整病历资料是相关部门针对病历书写规范性对医生及医院提出的要求,医生及医院所提供的病历资料不规范完整,属于在治疗过程中的形式瑕疵,不能以该瑕疵认定被告在诊疗过程中存在过错。综上,一审对昆明医科大学司法鉴定中心2016年3月14日作出的(2016)(临床)鉴字第AC58号司法鉴定意见书中第1项鉴定意见不予采纳。原告就其主张的被告在诊疗行为中存在过错未提交确凿、充分证据证实,对原告要求被告承担本次纠纷损失的诉请,一审不予支持。综上,一审依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决:“驳回原告邵小洪、陈桂萍的全部诉讼请求。”
  二审中,上诉人邵小洪、陈桂萍提交加盖多名同村村民签字及手印的“43医院杀人灭口情况说明”及加盖有红塔区凤凰街道瓦窑社区居民委员会第十居民小组印鉴的“43医院杀人灭口情况说明”各一份,欲证实医院对于邵某的死亡存在医疗过错,应承担赔偿责任的观点。
  经被上诉人成都军区昆明总医院质证认为:对该二份证据的真实性、合法性、关联性均不予认可,本案是侵权之诉,两份证据的内容如果属实则不属于民事案件受理范围。
  对此,本院认为,上诉人邵小洪、陈桂萍明确陈述该二份“情况说明”系相关人员及村长听二上诉人说明情况或看了内容后进行的签字及盖章,签字村民及居民小组负责人本人并未参与、见证邵某的治疗过程。故该二份证据“情况说明”因缺乏民事诉讼证据客观性和科学性,本院对二上诉人欲以此证据证实的事实不予确认。
  经二审审理确认的事实与一审判决确认的事实相一致,本院依法予以确认。
  综合诉辩双方当事人的主张,本案争议的焦点是:成都军区昆明总医院是否应就患者邵某的死亡后果承担侵权赔偿责任。
  本案中上诉人邵小洪、陈桂萍系以被上诉人成都军区昆明总医院提供的诊疗行为存在过错,并导致邵某死亡为由,要求成都军区昆明总医院承担损害医疗损害责任而提起的诉讼,故本院在医疗损害责任纠纷的法律关系项下对本案进行审理。《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员存在过错的,由医疗机构承担赔偿责任”。第五十五条规定:“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务,造成患者损害的,医疗机构应当承担赔偿责任。”根据前述法律规定,本案中医院承担侵权责任的要件为:医院提供的医疗行为存在过错,存在损害后果以及损害后果与过错之间具有因果关系。
  第一,对于医院提供的治疗行为是否存在过错的问题。本案中,被上诉人成都军区昆明总医院为患者邵某提供的治疗行为首先经昆明医学会、云南省医学会医疗事故鉴定明确:“医院对邵某所患疾病诊断明确,所进行的化疗方案符合治疗规范,化疗前医院已与邵某进行沟通并签署化疗同意书,邵某化疗后发生的骨髓抑制粒细胞缺乏并感染是在现有医学科学技术条件下发生的可以预见但难以防范的并发症,医院对邵某发生粒细胞缺乏并感染休克的抢救处理得当,邵某死因为化疗后骨髓抑制粒细胞缺乏并感染性休克。医院对邵某化疗后可能发生的并发症的严重性与患方沟通告知不充分;出院注意事项较简单,不利于患者理解执行,存在不足,但这些不足与邵某死亡之间无因果关系。”后经一审法院委托昆明医科大学司法鉴定中心进行医疗过错鉴定,经鉴定及鉴定人员到庭明确:“医院在第四次为邵某提供的诊疗行为存在‘告知不全’的过错,但因未进行尸体解剖,故无法判断被鉴定人邵某的确切死亡原因,无法判断被鉴定人邵某的死亡与医院的诊疗行为之间是否存在因果关系。”以上鉴定结论系当事人依法委托所作,鉴定程序合法,能够证实案件事实,故该三份鉴定报告属本案的有效证据,本院依法予以采信。进而,根据该鉴定能够明确被上诉人成都军区昆明总医院对于邵某的疾病诊断明确、提供的化疗符合规范,但存在第四次住院治疗“告知不全”的不足和过错。
  第二、医院的过错行为与损害后果之间是否存在因果关系问题。因果关系是指该过错行为与损害事实之间存在的必然联系。首先,本案中患者邵某经诊断为“急性非淋巴细胞白血病M5型”到被上诉人成都军区昆明总医院经签署“化疗同意书”后进行化疗治疗。对于昆明医科大学司法鉴定中心明确的医院在第四次为邵某提供的诊疗行为存在‘告知不全’的过错,就此鉴定人员一审中到庭陈述第三、四次住院所进行的化疗确属一个疗程,双方当事人亦认可邵某第三次、第四次住院过程中邵某本人并没有离开过医院,一直在医院持续治疗。而对于该次治疗的治疗方案及可能出现的意外、并发症医院已以“化疗同意书”的方式在2013年11月28日进行了告知,并经邵某本人签字同意,即对该整个化疗疗程的进行作为患者邵某本人是明知并同意的,成都军区昆明总医院在第四次住院未再次告知的过错并不直接导致邵某本人对本次治疗行为的知情权或选择权丧失;其次,本案中,在医疗事故鉴定过程中,已经二级医学会明确被上诉人成都军区昆明总医院存在的不足与邵某死亡之间无因果关系。而在医疗过错鉴定过程中,昆明医科大学司法鉴定中心鉴定又明确因未进行尸体解剖,故无法判断被鉴定人邵某的确切死亡原因,无法判断被鉴定人邵某的死亡与医院的诊疗行为之间是否存在因果关系,由于邵某死亡后未行尸体解剖系经上诉人邵小洪、陈桂萍以明确签字作为意思表示作出,故对于现因果关系无法明确的法律后果应上诉人邵小洪、陈桂萍予以承担。综上,由于二上诉人未能提交证据证实邵某死亡后果与成都军区昆明总医院在第四次住院治疗过程中“告知不全”的过错存在因果关系的情况下,上诉人邵小洪、陈桂萍主张以被上诉人成都军区昆明总医院未尽告知义务承担本案赔偿责任的上诉观点不能成立,本院不予支持。
  综上所述,一审认定事实清楚,适用法律正确,本院依法予以维持。上诉人邵小洪、陈桂萍上诉主张不能成立,本院依法驳回。据此,本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项及第一百一十八条之规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
  二审案件受理费7713元,由上诉人邵小洪、陈桂萍负担。
  本判决为终审判决。
  本判决生效后,若负有义务的当事人不自动履行本判决,享有权利的当事人可在本判决规定履行期限届满后法律规定的期限内向一审法院申请强制执行,申请强制执行的期限为两年。

审判长  宋光玉
审判员  吕 强
审判员  罗增龙
二〇一七年四月二十七日
书记员  杨 扬
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